В зависимости от вида травмы. Виды травмы

Понятие о травме. Классификация и характеристика травм.

Травма - это факторы внешней среды, вызывающие в организме повреждение тканей или функциональное нарушение без видимых морфологических изменений в них.

Повреждение - это нарушение целостности или функционального состояния ткани, возникающее в результате воздействия на неё какой-либо травмы. На повреждение организм отвечает соответствующей защтино приспособительной реакцией.

Классификация

1. Механические травмы -воздействие механической силы на организм. Повреждения вызывающие механические травмы разделяются на операционные, случайные, родовые, военного времени. Они могут быть открытыми и закрытыми. Те и другие бывают не-/прямыми, множественными и одиночными.

Закрытые механические повреждения характеризуются сохранением анатомической целостности кожи и слизистых. К ним относятся ушибы или контузии, растяжения, разрывы мягких тканей и паренхиматозных органов, вывихи суставов, нарушение целостности костей. Из-за особенностей анатомо-гистологического строения кожи она обладает большой эластичностью и прочностью. Поэтому её анатомическая непрерывность может сохраниться даже при тяжелых травмах, когда органы и ткани, лежащие под ней, оказываются в состоянии растяжения, разрыва, раздавливания, размозжения, перелома и даже раздробления.

Открытые механические повреждения -раны, характеризуются разъединением кожи, слизистых и лежащих под ними мягких тканей, внутренних органов и костей. Они больше чем закрытые подвержены повторному травмирующему воздействию внешней среды, а также загрязнениям, обсеменению различными микроорганизмами. К ним относятся раны различного вида и характера, открытые переломы и вывихи. Прямые механические повреждения возникают на месте приложения травмирующей механической силы. Непрямые – появляются на некоторм расстоянии от места приложения травмирующего воздействия.

2. Термическая травма встречается реже чем механические и связаны с воздействием на кожу животных высоких (ожоги) или низких (отморожения) температур.

3. Электрическая травма сопряжена с прохождением через организм электрического тока или молнии.

4. Лучевая травма связана с более или менее длительным воздействием лучистой энергии или ионизирующей радиации. Этот вид травмы не вызывает у животных моментальной защитной реакции и не распознается непосредственно после ее нанесения.

5. Химическая травма является следствием воздействия на ткани кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, боевых отравляющих веществ и некоторых химических веществ, применяемых для обработки животных. Одни химические вещества вызывают преимущественно местные повреждения, другие, всасываясь через кожу и слизистые оболочки, действуют токсически на весь организм.

7. Психическая травма возникает при испуге, вызванном восприятием внешних явлений зрительным и слуховым анализатором, а также грубым воздействием человека, вызывающим страх у животных. Эта травма чаще наблюдается у животных с повышенной возбудимостью и преобладанием возбудительных процессов над тормозящими. Каждая из выше названных травм может быть острой и хронической. Под действием острых травм в организме немедленно возникают повреждения тканей, функциональные расстройства, и острые реактивные процессы; при хронических травмах указанные явления проявляются после длительного или повторного воздействия её.

Также выделяют комбинированную травму, когда воздействие на ткани одной из травм, например механической, сочетается с повреждающим влиянием на них химической или другой травмы. Тогда в организме возникают более тяжелые повреждения, часто заканчивающиеся гибелью животного.

Непосредственно после нанесения тяжелых трам, а иногда в момент их нанесения возникает опасность развития колапса, шока, парезов, параличей, потери отдельных тканей, органов, частей тела, возможна внезапная смерть. Механические травмы, особенно раны, сопровождаются кровотечением, часто угрожающим жизни животного. Повреждения покровов способствуют проникновению инфекта в ткани внутренней среды организма и создает опасность развития общей или местной инфекции.

При обширных, особенно закрытых, часто развивается травматический токсикоз, обусловленный всасыванием продуктов ферментативного распада мертвых тканей. Под действием травм часто развиваются трофические расстройства, ухудшающие или полностью затормаживающие регенерацию. При больших повреждениях и омертвениях тканей даже после благоприятного заживления, на месте травм развиваются обширные рубцы, затрудняющие или полностью выключающие из функции орган или даже целые части тела.

Исходы травм одной и той же силы и продолжительности воздействия зависят от анатомических и физиологических особенностей поврежденных тканей и органов, их жизненной важности, наличия в них предшествующих патологических изменений, а так же от функционального состояния нервной системы в момент нанесения травмы и видовой реактивности травмированных животных.

2. Понятие о травматизме. Классификация и принципы профилактики травматизма .

Под травматизмом понимают совокупность разнообразных факторов, вызывающих повреждение организма.

В настоящее время различают следующие виды травматизма животных:

1. сельскохозяйственный;

2. эксплуатационный;

3. спортивный;

4. транспортный;

5. случайный;

7. кормовой, с его причинными и повреждающими особенностями.

1. Сельскохозяйственный травматизм возникает в результате нарушения зоогигиенических условий и правил содержания животных (сквозняки, плохо устроенные полы и жижестоки, сырость, плохая вентиляция, неисправность помещений и оборудования, недостаточность выгульных площадок и моциона, неправильная организация крупно-группового содержания), а также при неправильном и небрежном использовании средств механизации, автоматизации и электрификации (нарушение техники безопасности).

2. Эксплуатационный травматизм наблюдается при неправильной и чрезмерной эксплуатации животных.

3. Спортивный травматизм , являясь разновидностью эксплуатационного, наблюдается преимущественно у лошадей. Чаще всего он обусловлен неправильным тренингом, неумелым управлением и недоучетом физиологических возможностей животного, а также условиями состязания, рельефом местности и пр.

4. Транспортный травматизм возникает у животных при перевозке их железнодорожным, автомобильным, водным и авиационным транспортом.Он характеризуется относительной массовостью и своеобразием поражения стато-динамического аппарата животных (растяжения сухожильно-связочного аппарата, миозиты, миопатозы, артриты, пододерматиты и др.).

5. Случайный травматизм носит преимущественно механический, термический, химический, электрический, радиационный характер. Нередко он, связан с метеорологическими и стихийными бедствиями. Его труднее предусмотреть и профилактировать, чем другие виды травматизма.

6. Военный травматизм - совокупность механических, термических, химических, электрических и радиационных повреждений, причиняемых животным во время войны.

7. Кормовой травматизм связан с кормлением, кормоприготовлением, качеством кормов, а также с состоянием пастбищных угодий (засоренность металлическими предметами, ядовитыми травами и пр.).

Клинические признаки

Для лечения применяют этиотропную терапию, направленную на устранение причины шока и симптоматическую, которая включает в себя применение адреналина, длительную (более 5-6 часов) инфузионную терапию,кислородотерапию, а также введение лекарственных препаратов - антибиотиков, мочегонных средств для купирования отека легких, стероидные гормоны, анальгетики и другие, в зависимости от тяжести состояния и динамики течения заболевания.

Клинические признаки

Эректильная фаза шока развивается в момент нанесения травмы и продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. Клинически она проявляется резким, буйным возбуждением: животное издает сильные звуки (визг, рычание и пр.), бьется, стремится освободиться от фиксации. Глаза широко открыты, зрачки и ноздри расширены, дыхание учащено; пульс частый, сильного наполнения, кровяное давление повышено. Может наблюдаться усиленное потоотделение.

При легкой форме эректильного шока и прекращении сильных болевых раздражений животное выходит из шокового состояния. В случаях средней и особенно тяжелой формы эректильная фаза переходит в торпидную фазу шока.

Торпидная фаза шока характеризуется резким угнетением, понижением рефлексов при сохранении «сознания»; отсутствием реакции на вновь наносимую боль; снижением всех функций организма, в результате чего мышцы становятся вялыми, животное ложится или падает, лежит неподвижно, слабо реагируя на слуховые раздражители.

Дыхание станоится поверхностным, неправильным и редким, слизистые оболочки бледные; пульс слабый, частый, едва различимый, кровяное давление прогрессивно падает; наблюдается стеклянный блеск роговицы, зрачки расширены, вяло реагируют на свет; температура тела снижается на 1-2°С; наблюдается непроизвольное отделение фекалий и мочи.

Кровь постепенно сгущается; уменьшается количество плазмы, вследствие чего число эритроцитов в объеме крови оказывается увеличенным; ухудшается гемодинамика, ослабевает сердечная деятельность; нарушается обмен веществ; снижается функция почек, возникает олигурия и даже анурия; изменяется функциональное состояние других органов и систем.

При благоприятном течении и своевременном лечении торпидная фаза шока заканчивается выздоровлением, в других случаях-переходит в паралитическую фазу вследствие истощения нервных центров и возникновения центральных параличей. При этой фазе снижается температура тела на 2°С и даже на 3°С, кровяное давление становится очень низким. Пульс едва уловим, рефлексы и другие реакции на внешние раздражители отсутствуют.

Лечение. Рациональная терапия травматического шока должна быть комплексной, как можно ранней, направленной на коррекцию всех нарушенных вегетативных процессов и восстановление функциональных нарушений организма.
Основными принципами лечения при шоке являются:
1) срочное прекращение (блокирование) потока болевых импульсов из зоны травмы в кору головного мозга;
2) ликвидация причины (источника) болевого раздражения (травма, операция и др.) и нормализация функции нервной системы;
3) восстановление гемодинамики и поднятие артериального давления;
4) прекращение токсемии и восстановление нарушенного обмена веществ.
Блокирование болевых импульсов достигается путем срочного применения новокаиновых блокад, вид которых определяется видом и локализацией повреждения, вызвавшего травматический шок. При открытых травмах органов грудной полости (пневмоторакс) применяют шейную вагосимпатическую блокаду, а при брюшной и тазовой - надплевральную новокаиновую блокаду чревных нервов и пограничных симпатических стволов (по В. В. Мосину). Положительный эффект можно получить от внутривенного введения новокаина (0,25 %-й раствор в дозе 1 мл/кг). Срочно назначают витамины С, Bj, В6, В12. Для снятия шока при операциях и травмах, переломах костей немедленно проводят местную анестезию (инфильтрационную, проводниковую, эпидуральную) в зависимости от локализации повреждения, после чего ликвидируют последствия травмы. Проникающие раны в грудную и брюшную полости после тщательной антисептической обработки закрывают швами, в случаях выпадения кишечника его вправляют в брюшную полость. Для предупреждения и снятия болевого раздражения при переломах костей в зону перелома инъецируют 2-3 %-й раствор новокаина на 30% -м этиловом спирте, при ущемлении нервного ствола его высвобождают от костных отломков и накладывают иммобилизующую повязку.
После выключения болевых рефлексов лечение направляют на восстановление нарушенных функций организма. Животному назначают абсолютный покой.

При лечении травматического шока могут быть использованы кровезаменители и противошоковые жидкости. В качестве кровезаменителей применяют белковосодержащие жидкости - коллоидный инфузин, аминопептид, аминокровин, желатиноль и др. Из синтетических средств рекомендуются полиглюкин (декстран), поливинол, поливинилпирралидон. Доза вливаемого кровезаменителя зависит от тяжести травматического шока, особенностей травмы и ее осложнений - в среднем она составляет от 3-4 до 5-6 л.
Необходимо помнить, что вводить следует какое-либо одно трансфузионное средство, так как они в большинстве своем обладают антагонизмом.
Отметим, что рекомендуемые в некоторых учебниках общей хирургии при травматическом шоке прописи противошоковых жидкостей Э. А. Асратяна и И. Попова не безвредны для организма животных ввиду завышенной в них дозы натрия хлорида. В жидкости Э. А. Асратяна его доза превышает терапевтическую в 8-10 раз, а в жидкости И. Попова - в 3-4. В этом отношении заслуживает внимания «камфорная сыворотка» по прописи М. В. Плахотина, которая обеспечивает высокий терапевтический эффект. В ее состав входят следующие наименования: камфора - 3 г, глюкоза - 100 г, кальция хлорид - 20 г, физиологический раствор натрия хлорида - 2000 мл. Вводят внутривенно крупным животным в дозе 1500-2000 мл, мелким - 150-200 мл. Указанная жидкость эффективна также при вторичном шоке, этиологическим фактором которого является интоксикация и инфекция. В этих целях применяют также 40 %-й раствор гексаметилентетрамина в дозе 40-50 мл (крупным животным) с добавлением 10%-го кальция хлорида и дозы кофеина (внутривенно). Оба последних средства обеспечивают дезинтоксикацию, выводят токсины из организма, снижают проницаемость капилляров и клеточных мембран. Однако следует помнить, что во всех случаях лечения при травматическом шоке необходимо проводить полное или частичное иссечение мертвых тканей и тщательное дренирование.

Профилактика травматического шока основана на обеспечении оптимальных зоогигиенических условий в содержании, кормлении и эксплуатации животных, исключающих механические и другие виды травм. При проведении хирургических операций в целях профилактики операционного шока применяют наркоз, местное обезболивание и специальные новокаиновые блокады. Так, для профилактики шока перед абдоминальными операциями проводят надплевральную новокаиновую блокаду (по В. В. Мосину). Для профилактики плевропульмонального шока при проникающих ранах и операциях на органах грудной полости проводят ваго- симпатическую блокаду, а также перед хирургической операцией вводят глюкокортикоид, способствующий повышению устойчивости организма к развитию послеоперационного шока.

Этиология воспаления

Фазы воспаления

Первая фаза воспаления характеризуется явлениями гидратации (набуханием), она возникает в очаге воспаления в результате активной гиперемии, экссудации, ацидоза, местного нарушения обмена, окислительно-восстановительных процессов и кислотно-щелочного равновесия. В дальнейшем гидратация усиливается в результате нарушения крово- и лимфообращения и активизации ферментативных процессов, накопления физиологически активных веществ и повышения онкотического и осмотического давления.

Основные процессы, развертывающиеся в первой фазе, сводятся к следующему: в центре очага воспаления создаются условия для внутритканевого переваривания мертвых тканей и инфекта, а по периферии, на границе со здоровыми тканями, возникают процессы локализации и ограничения (барьеризация) зоны повреждения и первичного внедрения инфекта. Вначале формируется клеточный барьер, который постепенно превращается в грануляционный.

В процессе ферментативного расщепления мертвых тканей в очаге воспаления накапливаются токсические продукты тканевой деструкции (асептическое воспаление) или токсины микробов (при инфекционном воспалении). При этом дополнительно некротизируются клетки тканей, повреждаются и гибнут лейкоциты. В результате ферментолиза и фагоцитоза в центральной части очага инфекционного воспаления мертвые ткани разжижаются, накапливается гнойный экссудат, постепенно формируется полость абсцесса, отграниченная от соседних неповрежденных тканей грануляционным барьером. Этот барьер препятствует генерализации инфекта и распространению некроза на поврежденные ткани. Полное отграничение грануляционным барьером гнойной полости указывает на созревание абсцесса. По мере его созревания воспалительные явления начинают ослабевать, и воспаление переходит во вторую фазу.

Вслед за воздействием повреждающего агента в зоне повреждения возникает рефлекторный спазм мелких кровеносных сосудов; вскоре они расширяются, развивается активная гиперемия, ускоряется кровоток, повышается кровяное давление и местный обмен. Одновременно с этим выделяется гистамин, ацетилхолин, лейкотаксин, а из поврежденных клеток освобождаются ионы калия и другие продукты тканевого распада. Воздействуя на стенки сосудов, эти вещества еще более усиливают кровоток, повышают местное кровяное давление, увеличивают проницаемость капилляров и экссудацию жидкой части крови. Вначале вместе с экссудатом в ткани проникают мелкомолекулярные белки - альбумины, позднее белки-глобулины и, наконец, фибриноген. Одновременно из сосудов мигрируют лейкоциты и накапливаются в тканях зоны повреждения (особенно в большом количестве при гнойном воспалении).

Накопление лейкоцитов в воспалительном очаге сопровождается развитием фагоцитоза и ферментативного воздействия на вредоносный агент.

Нарушение жирового обмена приводит к накоплению в экссудате жира и жирных кислот вследствие распада и перерождения клеток. Происходит неполное окисление жиров, в очаге воспаления скопляется большое количество недоокисленных продуктов.

Расщепление белков осуществляется ферментами клеток мезенхимы и протеолитическими ферментами, выделяемыми нейтрофильными лейкоцитами. Под их воздействием в очаге воспаления образуются крупные молекулы полипептидов и аминокислоты. Накопление недоокисленных продуктов углеводного, жирового и белкового обмена и связанной углекислоты сопровождается повышением концентрации водородных ионов и развитием ацидоза. Вначале ацидоз носит компенсированный характер, так как кислые продукты нейтрализуются щелочными резервами тканей (компенсированный ацидоз). В дальнейшем, когда в очаге воспаления затрудняется или совсем прекращается крово- и лимфообращение, концентрация водородных ионов еще более повышается, а щелочные резервы тканей истощаются, наступает декомпенсированный ацидоз

Вследствие гибели и распада клеток в экссудате увеличивается количество ионов калия. Чем интенсивнее воспаление, тем больше накапливается калия в экссудате. Накопление их способствует повышению проницаемости сосудов, усилению боли, развитию нервно-дистрофических явлений и некротизации тканей с пониженной жизнеспособностью.

Распад тканевых элементов сопровождается расщеплением крупных молекул на мелкие, что ведет к повышению молекулярной и ионной концентрации. В результате этого увеличивается осмотическое давление, а это приводит к дальнейшему нарушению крово- и ламфообращения и неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии клеток. Наряду с этим повышается и онкотическое, давление, т. е. увеличивается дисперсность тканевых коллоидов, их способность притягивать и задерживать воду. По направлению к периферии очага воспаления онкотическое давление, так же как концентрация водородных ионов и калия, постепенно уменьшается. Описанные био-физико-химические сдвиги, развивающиеся в очаге воспаления, способствуют гидратационным явлениям, т. е. набуханию, в первую очередь поврежденных тканей, а также усилению протеолиза и активного фагоцатоза.

В первой фазе воспаления у лошадей и собак преобладает серозная (асептическое воспаление) или серозно-гнойная (инфекционное воспаление) экссудация и ярко выраженный протеолиз (расплавление) мертвого субстрата, в то время как у крупного рогатого скота и свиней наблюдается серозно-фибринозная или гнойно-фибринозная экссудация с явлениями секвестрации, протеолиз выражен слабо. Вследствие этого мертвые ткани у данных животных задерживаются в очаге воспаления на более продолжительное время. Отторжение их происходит за счет развивающегося гнойно-демаркационного воспаления. Процесс секвестрации при этом сопровождается формированием грануляционного барьера при относительно небольшом накоплении гноя между ним и секвестрирующимися мертвыми тканями, В процессе секвестрации мертвый субстрат подвергается и ферментативному расплавлению Отсеквестрированный кусочек мертвой ткани затем медленно лизируется протеолитическими и другими ферментами, а при открытых повреждениях (раны, ожоги) отторгается во внешнюю среду.

Вторая фаза воспаления характеризуется снижением всех признаков воспаления и постепенной нормализацией био-физико-химических нарушений, возникших в первой фазе. Это способствует развитию в очаге воспаления дегидратационных явлений (отбухания). На фоне которых в воспалительном очаге преобладают компенсаторно-восстановительные процессы, сопровождающиеся уплотнением коллоидов соединительной ткани, клеточных мембран и снижением проницаемости капилляров. Одновременно с этим наступает завершение барьеризации (локализации) очага воспаления формирующейся грануляционной тканью. В дальнейшем она может превращаться в соединительнотканую капсулу, в результате развития которой наступает более совершенная изоляция (инкапсуляция) очага воспаления. Если в этой фазе преобладает экссудативные процессы над пролиферативными, то наступает самоочищение организма от продуктов тканевого распада и микроорганизмов путем выведения содержимого, например абсцесса во внешнюю среду.

Вслед за этим в очаге воспаления основным процессом становится регенерация. Благодаря этому тканевой дефект, возникший вследствие альтеративных (деструктивных) явлений первой фазы воспаления, замещается преимущественно соединительноткаными элементами, превращающимися затем в рубец. Это протекает на фоне постепенной нормализации трофики и обмена веществ. В связи с этим в зоне воспаления уменьшается количество калия и недоокисленных продуктов, снижается онкотическое и осмотическое давление и ациодоз, значительно уменьшается экссудация, понижается эмиграция лейкоцитов и их фагоцитарная реакция. Одновременно увеличивается количество гистиоцитарных элементов, повышается макрофагальная реакция и полнее, чем в первой фазе, развертываются процессы регенерации. Наступает выздоровление.

Исход воспаления

Различают полное разрешение воспалительного процесса и неполное разрешение воспалительного процесса.

Полное разрешение воспалительного процесса это такой исход, когда на месте воспалительного очага восстанавливается поврежденная ткань и восстанавливается их функция. Обычно этот исход наблюдается часто на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, респираторных путей, а также при незначительных повреждениях.

Неполное разрешение воспалительного процесса это такой исход, когда на месте погибшей ткани разрастается соединительная ткань. Обычно этот процесс наблюдается в случаях значительных повреждений органов или тканей. Функция органов при этом снижается.

6. Стадии развития воспалительного процесса.

7. Клиническое проявление серозного проявления.

8. Клиническое проявление серозно-фибринозного воспаления.

9. Клиническое проявление фибринозного воспаления.

10. Принципы лечения асептического воспаления.

Этиология и патогенез

Чаще всего гнойные процессы вызываются различными видами стафилококков; большое количество их находится на предметах окружающих животное, на нем самом, что создает условия для инфицирования всякой случайной раны.

Патогенное действие их связано с выделением токсинов, разрушающих форменные элементы крови и ферментов, коагулирующих и разрушающих белки. Вирулентность их в гное резко повышается, чем и объясняется особая опасность заражения гнойным отделяемым ран.

Гнойные процессы могут быть вызваны ешерихией коли, которая всегда имеется в большом количестве в кишечном содержимом и на загрязненной поверхности тела животного. Для процесса, вызываемого ешерихией коли характерно гнилостное расплавление тканей, особенно большое значение она имеет при гнойных процессах в брюшной полости. При нарушении барьерной функции слизистой желудочно – кишечного тракта ешерихия коли может проникнуть в общее кровеносное русло и вызвать интоксикацию и даже сепсис.

Пневмококк вызывает воспалительный процесс, носящий фибринозный характер, локализация таких процессов может быть различна.

Фибринозно – гнойное воспаление развивается при инфицировании синегнойной палочкой, которая сапрофитирует на коже, в местах богатых потовыми железами. Её развитие значительно тормозит регенерацию тканей в ране.

В развитие гнойного процесса важное значение имеют пути внедрения и распространения возбудителей. Не поврежденная кожа и слизистые служат надежным барьером, через который не могут проникнуть гноеродные микроорганизмы. Повреждение этого барьера может возникнуть в результате механической травмы, термических поражений, химических веществ и других травмирующих факторов. При этом размер повреждения не имеет решающего значения для проникновения микробов. Через дефект покровов микробы попадают в межклеточные щели, лимфатические сосуды и с током лимфы заносятся в глубжележащие ткани: кожа, под кожная клетчатка, мышцы и лимфатические узлы. Дальнейшее распространение и развитие гнойного процесса зависит от количества и вирулентности попавших микробов и иммунобиологических сил самого организма.

Гнойная инфекция встречает значительное сопротивление в областях тела с хорошим кровоснабжением.

Моментами, благоприятствующими развитию гноеродных микробов при проникновении их через дефект являются:

1. наличие в зоне травмы питательной среды для них (кровоизлияния, мертвые ткани):

2. одновременное проникновение нескольких видов микробов-полиинфекция

3. проникновение микробов с повышенной вирулентностью.

Реакция организма на гнойную инфекцию имеет местные и общие проявления.

Сепсис

Сепсис-тяжелое инфекционное заболеввание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.

Классификация

1. По времени проявления клинических признаков различают: первичный и вторичный сепсис

Первичный (криптогенный) -скрытый, связан аутоинфекцией, когда не удается найти первичный очаг воспаления.

Вторичный -развивается на фоне существования в организме гнойного очага.

2. По локализации первичного очага: хирургический, пупочный, гинекологический.

3. По виду возбудителя: кокковый, колибацилярный, анаэробный.

4. По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный

5. По времени развития: ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) и поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).

6. По типу клинического течения:

Молниеносный -характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса. Длительность течения 5-7 дней, и чаще всего летальный исход.

Острый -характеризуется более благоприятным течением. Длительность течения 2-4 недели.

Подострый -продолжается 6-12 недель с благоприятным исходом

Хронический если не удается ликвидировать острый сепсис, то он переходит в хроническую стадию, которая длится годами с периодическими обострениями и ремиссиями.

7. По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов), септикопеимия и пиемия (со вторичными метастотическими гнойными очагами).

Патогенез

В механизме развития сепсиса имеют значение 3 фактора:

1. Микробный-количество, вид и вирулентность микробов.

2. Вид входных ворот (характер разрушения тканей или величина гнойного очага, его расположение, состояние кровообращения в этой области).

3. Реактивность организма, то есть состояние иммунитета и неспецифической резистентности организма.

Развитие сепсиса обусловлено не столько свойствами возбудителя, сколько острым растройством местных иммунобиологических механизмов, которое организм не всилах подавить, создав защитный барьер на уровне входных ворот для инфекции.

Микробы и их токсины, попав в кровеносное русло, во многих случаях уже не могут быть разрушены вследствие расстройства системы биологической защиты.

Клиническая картина определяется формой сепсиса.

Септицемия

Септицемия-токсическая форма сепсиса. Протекает остро или молниеносно, чаще со смертельным исходом.

Характерно массивное поступление в кровь токсинов с тяжелой общей интоксикацией. При этом в крови так же обнаруживаются и бактерии.

Поступление в кровь токсинов и продуктов распада тканей приводит к сильнейшему пере раздражению периферических нервов, спинного и головного мозга.

В связи с этим септицемия протекает при раннем подавлении защитно приспособительных и иммунобиологических реакций. В результате в организме подавляются способности локализации воспалительного очага и возникают остро протекающие анаэробные процессы.

Для септицемии характерно сильное угнетение, отказ от воды и корма, кахексию, повышение температуры тела, лихорадка постоянного типа.

Сразу развиваются гемодинамические расстройства: тахикардия, учащение пульса. АД падает, тоны сердца становятся глухими. Дыхание учащается, появляется цианоз слизистых оболочек и участков кожи без шерсти.

Периодически у животных появляется возбуждение, сопровождающееся судорожным состоянием. Возбуждение сменяется заторможенностью, кожные покровы и склеры желтушны (гемолиз эритроцитов).

Иногда можно пропальпировать увеличенную селезенку, что сопровождается болевой реакцией со стороны животного. Иногда отмечают подкожные кровоизлияния.

У собак-извращение вкуса, тошнота и рвота, профузный понос – все это приводит к обезвоживанию.

У больных животных вследствие тяжелого нарушения трофики появляются пролежни, резко снижаются количество эритроцитов и процент гемоглобина. В крови нарастает количество билли рубина.

В первичном очаге обнаруживают гнойно-некротический, гнилостный или гангренозный распад тканей.

Пиемия

Для неё характерно бактериемия и гнойные метастазы в различных органах.

При этом процессе микробы, поступая из первичного очага в кровеносное русло, транспортируются в капилляры различных органов, где и оседают, создавая гнойные очаги.

Иногда здесь могут образовываться вторичные инфицированные тромбы, поступающие в другие органы, где и развиваются вторичные гнойные метастазы.

Септикопиемия

При септикопиемии защитно-приспосабительные, иммунобиологические реакции полностью не подавлены. Поэтому септикопиемия носит более благоприятное течение. Протекает остро и подостро.

У крупного рогатого скота и свиней метастазирование микробов чаще по лимфатическим сосудам; у собак и лошадей – гематогенный путь метастазирования.

Гнойники локализуются в различных органах и тканях, и бывают единичными или множественными. Оседанию микробов в тканях способствует замедленный ток крови. Это зависит от строения капилляров, ослабления сердечной деятельности, общей слабости, сенсибиллизации организма и других причин.

Общие изменения при метастазирующих формах сепсиса характеризуются тяжелым общим состоянием, отказом от корма и воды. Так же характерна высокая температура тела, но с периодическими ремиссиями. Суточное колебания температуры тела 2-4 0С. причем при снижении температуры – сильное потоотделение.

Ремитирующая лихорадка сочетается с перемежающейся. Такой тип лихорадки с временным снижением температуры указывает на периодическое уменьшение поступления микробов и их токсинов в кровь. Это обычно связано с моментом созревания и образованием грануляционного барьера вокруг абсцесса.

Новый подъем температуры указывает на вторичный прорыв инфекции за пределы метастатического фокуса.

Местные изменения в первичном очаге характеризуются прогрессирующими отеками, некрозом, замедленным образованием грануляционного барьера, болями в мышцах, суставах.

В результате длительных или массивных токсико-микробных воздействий нарушается теплорегуляция:

При тяжелом общем состоянии, аритмичном пульсе слабого наполнения и снижении АД – температура повышена незначительно.

Механическая травма представляет собой повреждение тканей, частей тела, органов и других анатомических образований в результате воздействия внешней механической силы.

Чаще всего встречается острая, внезапно возникающая травма. В отличие от острой бывают травмы хронические (микротравмы), при которых изменения в тканях развиваются медленно, под влиянием незначительных и часто повторяющихся факторов воздействия. Суммирующиеся микротравмы приводят к стойким местным патологическим изменениям в анатомических образованиях соответствующей области. Примером могут служить профессиональные крепитирующие тендовагиниты, дегенеративные изменения в пяточном (ахилловом) и других сухо­жилиях, эпикондилиты, бурситы и т. п.

Виды острых механических травм весьма многообразны, а диапазон тяжести повреждений тканей и органов в результате трав­мирующей силы большой - от незначительных и малочувствительных нарушений (ушибы, подкожные гематомы, ссадины, небольшие поверхностные раны и т. п.) до тяжелых: обширные и глубокие раны, переломы костей, отрывы конечностей, повреждения внут­ренних органов.

Характер повреждений при острой травме, с одной стороны, зависит от массы (величины, объема, формы), скорости движения, направления и продолжительности действия травмирующей силы, с другой - от локализации, анатомо-физиологических особенностей поврежденных образований.

В различных отраслях народного хозяйства (в промышленности и сельском хозяйстве) часто наблюдаются типичные виды травм. Специфические виды травм свойственны также различным видам спорта. Отличительные черты имеют дорожно-транспортные травмы, наблюдающиеся в связи с наездом и столкновениями средств транспорта (автомобильный и др.).

Особое место занимают массовые поражения при железнодорожных катастрофах, землетрясениях, обвалах в шахтах, обрушивании многоэтажных домов при взрывах, бомбардировках городов и других обстоятельствах. Специфичны ранения различными видами огнестрельного оружия (пулевые, осколочные, минные и др.). Травма, наблюдающаяся у людей разных возрастных групп (дети, пожилые люди), а также на улицах при пешеходном движении, например при падении в зимнее время года, также имеют свои особенности.

В зависимости от вида анатомических структур, тканей, органов и характера патологических нарушений, возникающих под влиянием 5 травмирующего механического фактора, различают следующие повреждения:

1) повреждения мягких тканей: ушибы, подкожные гематомы, ссадины кожи, раны (рубленые, колотые, ушибленные, рваные, огнестрельные и др.), разрывы, отрывы сухожилий, мышц и др.;
2) повреждения связочно-сумочного аппарата суставов: растяжения и разрывы связочного аппарата голеностопного сустава, гемартрозы, разрывы менисков и связок коленного сустава и др.;
3) травматические вывихи во всех суставах, среди них первое место занимают вывихи плеча;
4) переломы костей, чаще всего переломы костей конечностей;
5) повреждения внутренних (полостных) органов: черепа, груди и живота (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Патологические изменения и процессы, возникающие в связи с травмой, сопровождаются разным уровнем выраженности местной и общей реакций организма. Интенсивность и особенности рас­стройств, вызванных повреждением разных органов, и течение трав­матической болезни определяются силой воздействия повреждаю­щего фактора, локализацией повреждения(й), характером наруше­ний различных функциональных систем организма, возрастом по­страдавшего (дети, пожилые люди), общим состоянием в момент травмы, резервными силами и компенсаторными возможностями организма.

По степени тяжести различают следующие виды повреждений:

1) легкие - незначительные повреждения, обычно скоро и бесследно заживающие;
2) средней тяжести - не опасные для жизни, но требующие более длительного срока лечения; с временной нетрудоспособностью;
3) тяжелые, создающие в определенной мере угрозу жизни, или травма, влекущая потерю какого-либо органа либо его функции, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности;
4) крайне тяжелые повреждения - несовместимые с жизнью, которые приводят к непосредственному или в ближайшее время после получения травмы
смертельному исходу.

Общая реакция организма при легких повреждениях в большин­стве случаев клинически не проявляется или маловыражена и ско­ропреходяще (например, побледнение, кратковременная потеря со­знания, обморок). При более тяжелых травмах в остром периоде травматической болезни отмечаются нарушения функции жизненно важных органов и систем: центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и др. Иногда вна­чале слабопроявляющаяся реакция организма (скрытая форма) мо­жет развиться и привести к тяжелому состоянию пострадавшего. Общая реакция проявляется в виде потери сознания, обморока, коллапса, шока (I, II, III степени), разной степени острой анемии, травматической токсемии и нарушений функции жизненно важных органов и систем.

В зависимости от состояния и степени нарушения функции жиз­ненно важных органов и систем обычно оценивают состояние по-6 страдавшего как удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое (имеется сомнительная возможность спасти постра­давшего); критическое (неизбежен смертельный исход). Местные и общие патологоанатомические и функциональные нарушения, вызванные непосредственно травмой, называют первичными. Изменения, нарушения и осложнения, возникающие в процессе развития травматической болезни, называют вто­ричными.

При разработке современной классификации механических травм дискутабельным является вопрос о терминологии, особенно в отно­шении термина «политравма». Известны термины «polytrauma», «multiple injury (trauma)», «combined injury», «complex injury», «associated injury (trauma)». S. Ollernd и Н. Allgoweri (1983) провели опрос специалистов в клиниках различных стран и выяснили, что термин «политравма» трактуется по-разному.

Например, в Ганновере считают, что «polytrauma» означает наличие тяжелых повреждений, из которых хотя бы одно угрожает жизни. В Швеции понятие «polytrauma» объединяет повреждения мягких тканей во многих участках тела, а также костей и паренхиматозных органов на фоне шока. В Швейцарии этим термином обозначают обширное полостное повреждение в сочетании с одним переломом длинной трубчатой кости (major fracture), травмы двух полостей или три крупных пере­лома. Французские врачи подразумевают под словом «polytrauma» две и более травм конечностей, несколько повреждений внутренних ор­ганов с дыхательной и циркуляторной недостаточностью. В США политравмой считают повреждения органов двух полостей в соче­тании с двумя или более переломами, или повреждение органов одной полости с переломами двух и более костей, или повреждения костей во многих местах (минимум три длинные трубчатые кости). Относительно терминов «Associated trauma», «associated injury», ко­торые на русский язык обычно переводятся как «сочетанные травмы», нет четкого и точного определения.

Аналогичная синонимия терминов имеет место в медицинской литературе на немецком языке, при этом используются термины «polytrauma», «mehrfachverletzung» (множественная травма), «schwermehrfachverletzung» (тяжелая множественная травма). Как в медицинской литературе на английском языке, так и в немецком языке термин «polytrauma», ставший международным, разные авторы применяют при разнотипных политравмах. Н. А. Батыров (1960), предложивший ряд классификаций «по­литравмы», делит всех больных на четыре группы в зависимости от мероприятий, проводимых при различных повреждениях. D. Macioce (1960) при распределении больных с множественными переломами туловища и конечностей не учитывает при этом воз­можность повреждений внутренних органов. Г. Д. Никитин и соавт. (1976) учитывают лишь переломы и не включают травмы других органов. Б. Д. Комаров (1976) выделяет переломы костей конечно­стей и туловища, сочетающиеся с повреждениями внутренних ор­ганов разной локализации.

В.Н. Бецишор (1985) предложил схему-классификацию множе­ственных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата с буквенным и цифровым шифрами и лечебно-тактическую клас­сификацию множественных переломов костей конечностей. Он счи­тает, что для обозначения множественных переломов целесообразно применять термин «полифрактура».

Разнообразие в толковании терминов и построении классифика­ции механической травмы затрудняет изучение литературы, научные исследования и объективную сравнительную оценку методов и ис­ходов лечения.

По нашему мнению, классификация механических травм должна отвечать следующим требованиям:

1) быть достаточной для получения необходимой информации о пострадавшем:
а) общее состояние и общая тяжесть повреждения;
б) особенности самого повреждения;
в) анатомическая локализация повреждения;
2) быть единой для всех видов и вариантов механических травм;
3) исключать двусмысленность понятий и терминов, которые должны быть понятными и легко запоминающимися;
4) способствовать научным и статистическим разработкам, систематизации повреждений и методов лечения травм;
5) иметь диагностическую, лечебно-тактическую направленность, включать элементы прогнозирования. Служить основой при сортировке пострадавших при массовых поражениях в экстремальных условиях.

На III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в Москве (1975) были рассмотрены вопросы унификации терминологии и классификации механических травм. Предложенные нами термины, определения и клиническая классификация механических травм человека получили признание травматологов и ортопедов. В классификации механических травм все повреждения делятся на изолированные, множественные и сочетанные. Все они могут быть составной частью комбинированных повреждений, т. е. травм, возникающих в результате действия двух и более разнородных поражающих факторов: механического и термического, химического и др.

К изолированным относятся повреждения в одной анатомической области или полости с повреждением внутренних органов или одного анатомо-функционального образования опорно-двигательной системы.

Исходя из этого, по локализации различают следующие группы повреждений:

1) головы (головного мозга, мозгового и лицевого черепа);
2) шеи и ее образований;
3) грудной клетки (ребра, грудина) и органов грудной полости и средостения;
4) живота (брюшная полость: печень, селезенка, тонкая и толстая кишка и др.; забрюшинное пространство: почки и др.);
5) позвоночника (шейный, грудной и поясничный отделы);
6) таза и внутритазовых органов (мочевой пузырь и др.);
7) надплечья (ключица и лопатки);
8) плечевого сустава (суставная впадина лопатки, головка плечевой кости, синовиальная сумка, связки);
9) плеча (верхняя, средняя, нижняя части диафиза плечевой кости);
10) локтевого сустава (мыщелки плечевой кости, локтевой отросток, головка лучевой кости, синовиальная сумка, связки);
11) предплечья (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза лучевой и локтевой костей);
12) кистевого сустава (нижний метаэпифиз лучевой кости, кости запястья: ладье­
видная, полулунная и др.);
13) кисти и пальцев (кости пястья, фаланги пальцев и другие образования);
14) тазобедренного сустава (вертлужная впадина, головка и шейка бедренной кости); бедра (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза бедренной кости);
15) коленного сустава (мыщелки бедренной и большеберцовой кости, надколенник, мениски, синовиальная сумка и связки);
16) голени (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза берцовых костей);
17) голеностопного сустава (лодыжки, нижний метаэпифиз большеберцовой кости, таранная кость);
18) стопы и пальцев (пяточная, ладьевидная, клиновидные, кубовидная, плюсневые кости, фаланги пальцев).

Детализация локализации повреждений в каждой анатомической области может быть более подробная.

Примерами изолированных повреждений внутренних органов мо­гут служить сотрясение головного мозга, разрыв печени, травма одной почки, ранение сердца, повреждение толстой кишки, глаза. Типичные примеры изолированной травмы опорно-двигательной си­стемы (повреждения костей, суставов разной локализации; сухожи­лий, фасций, мышц и т. п.) - это переломы диафиза бедренной кости, перелом диафиза одной или обеих костей предплечья, перелом костей таза, отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, травмы разных элементов кисти и пальцев, рваная рана бедра (кожи или с повреждением мышц и других тканей), разрыв связок колен­ного сустава, вывих плеча. Повреждение магистральных сосудов или нервов в одной анатомической области и т. д. также являются изолированными травмами.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистрального сосуда или нерва на нескольких сегментах конеч­ностей.

К множественным повреждениям органов брюшной полости и забрюшииного пространства относятся разрывы печени и кишечника, повреждения почки и селезенки, обеих почек и др. Множественные травмы опорно-двигательной системы возможны в пределах одного или разных сегментов.

Множественными травмами опорно-двигательной системы являются переломы бедра и голени; переломы двух голеней; переломы поясничного позвонка и пяточных костей; рана бедра и перелом костей предплечья и т. п.

Повреждения в одном сегменте конечности, но в разных его функциональных зонах относятся не к изолированным, а к множественным травмам.

Например, совместные переломы диафиза бедренной кости и шейки бедренной кости, являющейся частью тазобедренного сустава, или перелом диафиза костей голени и лодыжек, являющихся элементами голеностопного сустава, и т. п. С клинической точки зрения такие повреждения различны по основным своим параметрам - симптоматическим, лечебно-тактическим и прогностическим, т. е. они имеют все клинические признаки не изолированного, а множественного повреждения.

Наоборот, травма в пределах одного анатомо-функционального образования, но в разных костях, относится к изолированным повреждениям. Так, переломы мыщелков бедренной кости и мыщелков большеберцовой кости в пределах одного коленного сустава (т. е. одного анатомо-функционального образования) являются примером изолированной травмы. С клинической точки зрения следует выделять изолированные травмы со многими переломами и считать их изолированными полифокальными повреждениями. Это двойные, тройные и т. д. диафизарные переломы, несколько переломов костей и других образований, образующих сустав. При этом в диагнозе необходимо отразить, какие ткани (кости, мениски, связки, сухожилия и др.) повреждены.

Термин «сочетанная травма» предполагает повреждение одного или более внутренних органов наряду с переломами конечностей. К сочетанным повреждения м относятся повреждения внутренних органов двух или более полостей и анатомических пространств либо повреждения внутреннего органа наряду с изолированной или множественной травмой опорно-двигательного аппарата. Сочетанными травмами внутренних органов являются перелом основания черепа и разрыв легкого; разрыв кишечника и почки; огнестрельное ранение органов грудной и брюшной полостей. Примерами сочетанных травм, включающих повреждения опорно-двигательной системы, служат перелом бедра и повреждение и разрыв легкого; перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря. Переломы костей вместе с травмой магистральных сосудов и нервов по существу являются сочетанными травмами, однако этот термин употребляется условно и символизирует наличие травмы внутренних органов в сочетании с другими повреждениями.

Поэтому перелом костей с одновременным повреждением сосудов и (или) нервов конечностей, чтобы исключить сходство и двусмысленность, следует называть переломом костей с сопутствующими или осложненными повреждениями сосудов и нервов.

При политравме очень важно в каждом случае сразу установить доминирующее (ведущее) повреждение, определяющее в остром периоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавшего и требующее неотложных лечебных и оперативных вмешательств. Обычно наибольшую опасность для жизни при политравме представляют тяжелые повреждения внутренних органов, реже - повреждения опорно-двигательной системы.

Исходя из этого, целесообразно с лечебно-тактической точки зрения выделить две группы политравмы:

1) с доминирующей (ведущей) травмой внутренних органов;
2) с доминирующей травмой опорно-двигательной системы (например, отрыв, размозжение конечностей, наружные кровотечения, синдром длительного сдавления и др.).

После проведения в остром периоде травматической болезни неотложных реанимационных, лечебных и оперативных вмешательств, ликвидации шока, остановки кровотечения и т. д. в клинической картине доминирующим становятся другие повреждения. Таким образом, доминирующий признак характеризуется динамизмом, и хирург на протяжении травматической болезни обращает внимание на различные повреждения.

При политравме исход лечения каждого из повреждений сказывается на результате лечения в целом. Так, например, при сочетанной травме при отличном исходе лечения повреждений опорнодвигательной системы больной может оказаться инвалидом в связи с неблагоприятным исходом травмы головного мозга и, наоборот, при благоприятном исходе лечения травмы внутренних органов отрицательный результат лечения травмы конечности отрицательно скажется на результате лечения в целом.

Методологической ценностью классификации является то, что она ориентирует врача с начала обследования пострадавшего на выявление в каждом периоде течения травматической болезни и лечения доминирующего по тяжести и опасности повреждения, требующего проведения первоочередных лечебных мероприятий. При массовом поступлении пострадавших классификация может служить основой для рациональной сортировки.

Среди многочисленных видов механических травм основное место занимают повреждения костей и суставов.

Травматические переломы.

Травматические переломы делятся на закрытые и открытые. К открытым переломам относятся и огнестрельные. Последние имеют свои особенности и поэтому обычно рассматриваются отдельно.

Закрытые переломы костей могут произойти в результате прямой травмы, т. е. под непосредственным воздействием силы, и непрямой травмы. По виду плоскости излома различают поперечные, косые, винтообразные, многооскольчатые, двойные и другие переломы. Нарушение непрерывности кости, при котором отломки разъединены, называют полным и переломами. Они могут быть со смещением и без смещения костных отломков.

Различают пять основных видов смещений отломков:

1) продольное смещение, или смещение по длине;
2) боковое смещение;
3) смещение по оси, т. е. такое смещение по продольной оси, когда отломки становятся под углом друг к другу;
4) ротации отломков внутрь или кнаружи;
5) расхождение отломков.

Обычно смещение отломков происходит в двух и более направлениях. При смещении отломков между ними могут ущемляться сосуды, нервы, мышцы и т. п. Наблюдаются не только ущемления магистральных сосудов и нервов, но и частичное и полное повреждение (разрыв) их. Несвоевременные распознавание и хирургическое вмешательство при повреждениях крупных сосудов могут привести к потере конечности.

Повреждения костей, при которых отломки полностью не разъединены, называются трещинами. Переломы костей без смещения и с уцелевшей надкостницей называются поднадкостничными (такие переломы наблюдаются у детей). Вколоченный перелом характеризуется тем, что происходит внедрение одного отломка в другой. В губчатой кости под влиянием действующей силы могут возникнуть Т- и У-образные переломы и так называемые компрессионные (от сдавления) переломы, при которых происходят многочисленные разрушения костных балок.

По локализации выделяют диафизарные переломы, которые соответствуют костномозговому каналу трубчатой кости. Для более точной локализации диафизарные переломы делят на переломы верхней, средней и нижней третей диафиза. Переломы по обе стороны от диафиза кости до эпифизарной линии, в губчатой зоне кости, называются метафизарными, или околосуставными, из которых чаще встречаются вколоченные и вклиненные. Переломы эпифизарных концов костей носят название эпифизарных, или внутрисуставных. При таких переломах нарушается целость суставных поверхностей. Результатом таких переломов нередко являются тяжелые нарушения функции суставов.

Внутрисуставные переломы могут сопровождаться взаимным смещением суставных поверхностей - вывихами, например переломы лодыжек с подвывихом стопы. Эти переломы относятся к группе так называемых переломовывихов. В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы со смещением по не окостеневшей эпифизарной ростковой зоне. Их называют эпифизиолизами.

Чаще всего встречаются изолированные повреждения опорно-двигательной системы - это повреждение одного анатомо-функционального образования.

Особо тяжелые повреждения и переломы костей (множественные и сочетанные) возникают при катастрофах и в экстремальных условиях, сопровождающихся массовым поражением людей (землетрясение, разрушения и обвалы зданий, шахт, взрывы, падение с высоты и др.).

Открытые переломы костей в отличие от закрытых характеризуются наличием раны, через которую область перелома сообщается с внешней средой и служит входными воротами для проникновения инфекции.

Различают следующие виды открытых переломов: первично-открытые, вторично-открытые и огнестрельные. При первично-открытом (не огнестрельном) переломе целость кожи нарушается под влиянием непосредственного действия внешней силы. Вторично-открытые переломы могут образоваться вследствие прокола кожи отломком изнутри или при постепенно развившемся некрозе участка кожи на месте травмы. При развитии инфекции открытый перелом превращается в инфицированный.

Характер открытого перелома зависит от многих факторов: механизма травмы, обширности и степени повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фасция, сухожилия, нервы и другие анатомические 12 структуры), расположения раны, микробного загрязнения ее, локализации и вида перелома и ряда других моментов.

При идентичности механизма травмы переломы самой кости имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах.

Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома. Чем обширнее, глубже и тяжелее (колотая, ушибленная, рваная, раздавленная и размозженная) повреждены мягкие ткани, чем больше потеря их жизнеспособности, тем значительнее опасность развития тяжелой инфекции.

Микробное загрязнение раны нельзя отождествлять с раневой инфекцией, и не следует ставить знак равенства между свежими переломами и открытыми переломами, осложненными раневой инфекцией, для которых характерна соответствующая клиническая картина. При тяжелых травмах возможно повреждение магистральных сосудов, что может привести к ишемии и некрозу конечности. Открытые оскольчатые диафизарные переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов этой области. Открытые эпифизарные и метафизарные (внутри- и околосуставные) переломы протекают более тяжело, чем диафизарные.

Особым видом открытых повреждений (не огнестрельных и огнестрельных) являются отрывы (травматические ампутации) конечностей, которые бывают полные и неполные.

При полном отрыве вся конечность или дистальная часть ее полностью лишена связи с проксимальной частью. Дистальная часть конечности при неполном отрыве часто сохраняет связь с проксимальным отделом через кожу или кожно-мышечный лоскут, сухожилие или нервный ствол, однако при этом полностью повреждены магистральные сосуды. Размозжени я конечности также бывают полные и неполные (частичные). При полном размозжении все ткани (кожа, мышцы, кость) поврежденной конечности или сегмента ее разрушены и нежизнеспособны. В отличие от этого при неполном размозжении часть конечности ниже приложения травмирующей силы не повреждена и сохраняет свою жизнеспособность.

В настоящее время в нашей стране принята классификация открытых переломов длинных трубчатых костей Каплана-Марковой. Она учитывает размер, тяжесть повреждений кожи и подлежащих тканей, локализацию и вид перелома кости.

В классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римскими цифрами записывают размеры раны:

I - рана размером до 1,5 см;
II - от 2 до 9 см;
III - 10 см и более.

Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность - повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.):

А - ограниченное повреждение мягких тканей, например, при колотых и рубленых ранах;
Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;
В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно такие повреждения наблюдаются при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей. При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и кости или повреждения магистральных сосудов.

Диагноз открытого перелома ставят в случае, если в области перелома имеется рана, сообщающаяся с поврежденной костью; при этом, пользуясь классификацией, определяют тип открытого перелома. Это характеризует тяжесть повреждения и помогает установить показания к применению того или иного метода лечения и прогнозировать исход лечения.

Открытые переломы крупных суставов имеют общие клиникоанатомические признаки с переломовывихами крупных суставов, но отличаются по течению и исходам от открытых и огнестрельных переломов плечевого и локтевого суставов, которые обычно протекают более благоприятно и с меньшим количеством раневых осложнений, чем аналогичные повреждения тазобедренного, коленного, голеностопного суставов. Основными факторами, определяющими течение открытых переломов и переломовывихов различных суставов, являются особенности их анатомического строения и характер тканей, окружающих сустав. Крупные массивы мышц, сложность суставных сумок и костно-хрящевых образований суставов нижних конечностей способствуют развитию и более тяжелому течению раневой инфекции этих суставов по сравнению с суставами верхней конечности. Степень повреждения костно-хрящевых элементов во многом определяет дальнейшую функцию сустава. В классификации открытых, в том числе огнестрельных, переломов специально отмечены характер и степень повреждения костно-хрящевых элементов сустава.

Размеры раны и степень повреждения кожи и мягких тканей в классификации открытых повреждений суставов обозначаются так же, как в классификации диафизарных переломов Каплана-Марковой. Размеры раны: I - до 1,5 см; II - от 2 до 9 см; III - 10 см и более; тяжесть повреждения кожи и подлежащих мягких тканей в зоне перелома: А - небольшая, Б - средняя, В - тяжелое повреждение мягких тканей.

Дополнительно в классификации открытых повреждений суставов введен показатель тяжести травмы эпиметафизов, который обозначается прописной буквой К (первая буква в слове «кость») и подстрочным шифровым индексом, отражающим степень тяжести повреждения эпифиза и метафиза. Все повреждения суставов по степени повреждения их костных элементов и его значению для восстановления функции сустава разделены на четыре группы: Ко - повреждения кости отсутствуют, повреждена только капсула сустава; Ki - незначительные повреждения эпиметафизов, не вызывающие нарушения конгруэнтности суставных концов и не оказывающие 14 существенного влияния на восстановление функции сустава (опоры, движений и др.); Кг - обширные повреждения эпифизов, сопровождающиеся нарушением конгруэнтности суставных концов и могущие привести к существенным нарушениям функции сустава; Кз - повреждения суставов с полным разрушением эпиметафизов (многооскольчатые переломы), исключающие возможность восстановления конгруэнтности суставных концов и функции сустава. Разумеется, в каждой из трех последних групп (Ki, Кг, Кз) переломы могут сочетаться с подвывихом и вывихом в суставе. В особую группу IV выделены крайне тяжелые открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи - с повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или такими обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при которых сохранить конечность почти невозможно.

Естественно, классификацию открытых внутрисуставных переломов можно детализировать, отразив в ней ососбенности отдельных суставов, повреждений различных их элементов, наличие или отсутствие вывиха или подвывиха и т. д. Эта классификация позволяет в определенной степени прогнозировать исход лечения. С одной стороны, имеется зависимость заживления раны при открытых внутрисуставных переломах от степени повреждения эпиметафизов суставных концов и мягких тканей. Чем значительнее эти повреждения, тем чаще возникают инфекционные осложнения. С другой стороны, даже при заживлении раны без нагноительного процесса, при обширном разрушении костно-хрящевых образований сустава функция сустава обычно бывает ограниченной.

Огнестрельные переломы - это особый вид открытых переломов не только по механизму, но и по патологоанатомической картине и течению.

Они характеризуются многообразием форм, различной протяженностью трещин и линии перелома, что зависит от величины, формы и свойства снаряда, расстояния, с которого произведен выстрел, силы снаряда и угла, под которым он проник в кость, а также от вида, строения, хрупкости и эластичности самой кости.

Огнестрельные переломы эпифизов относятся к ранениям суставов. Линия перелома и трещины при ранениях метафиза и эпифиза кости могут проникать и в сустав. Различают полные и неполные огнестрельные переломы. К полным относятся переломы косые, поперечные, крупно- и мелкооскольчатые, переломы в виде бабочки и переломы с образованием дефекта кости. К неполным относятся трещины, отрывы костных фрагментов, желобовидные, краевые и дырчатые переломы.

Огнестрельные переломы чаще всего имеют оскольчатый характер. При слепых ранениях в мягких тканях или в кости задерживается ранящий (ие) снаряд (ы). Костные отломки бывают трех видов: 1) свободные, лишенные связи с переломом; 2) отделенные от кости, но сохранившие связь с мышцами посредством надкостницы; 3) связанные с периостом. Костный мозг при огнестрельных переломах нередко на большом протяжении разрушен, кровоизлияние распространяется далеко за пределы раневого канала.

Патологоанатомическая сущность свежих огнестрельных переломов конечности определяется совокупностью повреждений кости и окружающих тканей по пути проникновения снаряда; поражением тканей в зоне, окружающей раневой канал, которое вызывается динамическим воздействием ранящего снаряда, обладающего большой кинетической силой, а также дополнительной травмой мягких тканей костными осколками (вторичные снаряды). При этом к основному раневому каналу присоединяются сложные извилистые раневые каналы с зонами некроза тканей, очагами нежизнеспособных тканей и «карманами», в которых скапливаются кровь и раневой детрит. В зоне разрушения тканей могут быть повреждены крупные сосуды и нервы.

Травмы, виды травм.

Повреждением, или травмой, называют воздействие на организм человека

внешнего фактора (механического, физического, химического, радиоактивного,

рентгеновских лучей, электричества и др.), нарушающего строение и целостность

тканей, и нормальное течение физиологических процессов.

В зависимости от характера травмируемой ткани различают кожные (ушибы,

раны), подкожные (разрывы связок, переломы костей и пр.) и

полостные (ушибы кровоизлияния, ранения груди, живота, суставов)

повреждения.

Повреждения делятся на прямые инепрямые , в зависимости от точки

приложения силы. Они могут быть одиночными (например, поперечный

перелом бедренной кости), множественными (множественный перелом ребер),

сочетанными (перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря) и

комбинированными (перелом бедра и отморожение стопы и т.п.).

Действие механического фактора, вызывающего повреждения, проявляется в виде

сжатия, растяжения, разрыва, скручивания или противоудара, в результате

которого травмируется участок ткани, противоположный месту приложения силы.

Травмы бывают открытые, с нарушением целостности, изакрытые,

когда изменение тканей и органов происходит при неповрежденной коже и слизистой

оболочке.

Виды травм

По тяжести травмы делятся на тяжелые, средней степени тяжести илегкие.

Тяжелые травмы – это травмы, вызывающие резко выраженные нарушения

здоровья и приводящей в потере учебной и спортивной трудоспособности сроком

свыше 30 дней. Пострадавших госпитализируют или длительное время лечат у

детских травматологов-ортопедов в специализированных отделениях или

амбулаторно.

Травмы средней сложности тяжести – это травмы с выраженным изменением в

организме, приведшие к учебной и спортивной нетрудоспособности сроком от 10 до

30 дней. Дети со спортивными травмами средней тяжести также должны лечиться у

детских травматологов-ортопедов.

Легкие травмы – это травмы, не вызывающие значительных нарушений в

организме и потере общей и спортивной работоспособности. К ним относятся

ссадины, потертости, поверхностные раны, легкие ушибы, растяжение 1-й степени и

др., при которых учащаяся нуждаются в оказании первой врачебной помощи.

Возможно сочетание назначенного врачом лечения (сроком до 10 дней) с

тренировками и занятиями пониженной интенсивности.

Кроме того, выделяют острые ихронические травмы.

Острые травмы возникают в результате внезапного воздействия того или

иного травмирующего фактора.

Хронические травмы являются результатом многократного действия одного и

того же травмирующего фактора на определенную область тела.

Существует еще один вид травм – микротравмы . Это повреждения, получаемые

клетками тканей в результате однократного (или часто повреждающегося)

воздействия, незначительно превышающего пределы физиологического сопротивления

тканей и вызывающего нарушение их функций и структуры (длительные нагрузки на

неокрепший организм детей и подростков).

Понятия травматизма и шока.

Травматизмом называют статистические данные о повреждениях людей

различного возраста, произошедших в аналогичных условиях. В зависимости от этих

условий различают бытовой, производственный, спортивный, уличный и т.д.

травматизм.

Как правило, травмы сопровождаются шоком. Шок представляет собой быстро

возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью

системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения,

острой дыхательной недостаточностью, нарушением микроциркуляции и гипоксией

тканей, выражающееся в нарушении всех физиологических систем.

«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и

врачом армии Людовика XV ле Эраном (XVIII).

Ежегодно в мире тяжелую травму получает 10 млн. человек, 250 тыс. из них

погибает от шока. В период войн – «травматических эпидемий» - 60%-70%

раненных на поле боя погибает от шока. Мировая статистика: на каждую 1000

получивших тяжелую травму 100 человек погибает от травматического шока.

В зависимости от причины выделяют виды шока :

I. Травматический шок:

1. В результате механической травмы:

· Переломы костей

· Синдром длительного сдавливания тканей

2. Ожоговая травма:

· Термические

· Химические

3. Холодовой шок.

4. Электрический шок.

5. Лучевой шок.

II. Геморрагический, или гиповолемический, шок.

1. Острая кровопотеря - кровотечение.

2. Острое нарушение водного баланса – обезвоживание организма

(сладж-синдром).

III. Септический (бактериально-токсический) шок.

IV. Анафилактический шок.

V. Кардиогенный шок.

1. Инфаркт миокарда.

2. Острая сердечная недостаточность.

VI. Гемотрансфузионный шок.

1. Несоответствие групп крови по системе АВ0, резус фактору.

В зависимости от быстроты развития шоковых явлений:

Первичный шок - в момент травмы или тотчас же после нее.

Вторичный шок - через несколько часов после травмы.

Факторы, предрасполагающие к развитию шока:

Предшествуют или развиваются в момент воздействия шокогенных факторов,

снижают общую сопротивляемость организма, способствуют развитию шока и

определяют его тяжесть.

1. Хронические истощающие заболевания – авитаминозы, туберкулез, анемия.

2. Переохлаждение.

3. Перегревание.

4. Голодание.

5. Кровопотеря.

6. Нервные потрясения.

7. Ионизирующая радиация.

8. Недостаточная транспортная иммобилизация и недостаточное обезболивание

при иммобилизации и транспортировке.

9. Оперативное вмешательство при обширных травмах,

особенно при огнестрельных ранениях.

Раны, классификация ран.

Раной называется повреждение, характеризующееся нарушением целости кожн

ых покровов, слизистых оболочек, а иногда и глубоких тканей и

сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием.

Раны могут быть огнестрельными, резанными, рублеными, колотыми, ушибленными,

размозженными, рваными, укушенными. Огнестрельные раны возникают в

результате пулевого или осколочного ранения. Они могут

быть сквозными, когда имеются входное и выходное

раневые отверстия; слепыми, когда пуля или осколок застревают в тканях, и

касательными, при которых пуля или осколок, пролетая по касательной, повреждает

кожу и мягкие ткани, не застревая в них. Резаные иколотые раны

имеют малую зону повреждении, ровные края, стенки ран сохраняют

жизнеспособность, сильно кровоточат, в меньшей с

тепени, чем другие, подвергаются инфицированию. Колотые проникающие раны

при небольшой зоне повреждения кожи или слизистой могут быть значительной

глубины и представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения

внутренних органов и заноса в них инфекции, следствием чего может явиться

перитонит и сепсис. Рубленые раны имеют неодинаковую глубину,

сопровождаются ушибом и размозжением мягких тканей Ушибленные, рваные и

размозженные раны характеризуются сложной формой, неровными краями,

пропитаны кровью, омертвленными (некротизированными) тканями на значительном

протяжении, в них создаются благоприятные условия для развития инфекции. Рваные

раны возникают при грубом механическом в

оздействии, часто сопровождаются отслойкой лоскут

ов кожи, поврежде

нием сухожилий, мышц

и сосудов, подвергаются сильному загряз

нению. Укушенные раны всегда инфицирова

ны слюной.

Мерой профилактики заражения ран является наиболее раннее наложение на нее

асептической повязки, предупреждающей дальнейшее поступление микробов в рану.

Раны могут быть поверхностными или проникающими в полость черепа, грудной

клетки, брюшную полость. Проникающие ранения наиболее опасны.

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением легких, что

вызывает кровохарканье, кровотечение в полость плевры и подкожную эмфизему.

Среди проникающих ранений груди различают ранения с закрытым, открытым и

клапанным пневмотораксом: воздух при ранении проникнет в плевральную полость

через рану грудной стенки, из бронха или легкого. Нередко вхождение воздуха в

полость плевры, начавшееся в момент ранения, сразу же прекращается вследствие

смещения мягких тканей по ходу раневого канала. Так возникает закрытый

пневмоторакс. При попадании небольшого количества воздуха в плевральную

полость происходит быстрое его рассасывание.

Проникающие ранения груди с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что

воздух при вдохе всасывается через рану в плевральную полость, а при выдохе

выходит из нее наружу. У раненных в грудь с открытым пневмотораксом обычно

возникают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, резкой

гипоксии (кислородного голодания). Удушье, кашель и боли в груди утяжеляют

состояние пострадавшего.

Наиболее опасным является клапанный пневмоторакс, при котором воздух при

вдохе всасывается в плевральную полость, а при выдохе из нее не выходит.

Воздух в плевральную полость может поступать через рану грудной стенки - это

состояние называется наружным пневмотораксом, или через рану бронха - это

состояние называется внутренним пневмотораксом. Воздух, поступивший в

плевральную полость через рану в грудной стенке, может проникать в подкожную

клетчатку, вызывая образование подкожной эмфиземы.

Проникающие ранения живота могут быть с повреждением и без повреждения

внутренних органов - печени, желудка, кишечника, почек и др., с их выпадением

или без выпадения из брюшной полости. Признаками проникающих ранений живота,

кроме раны, являются наличие разлитых болей в животе, напряжение мышц брюшной

стенки, вздутие живота, жажда, сухость во рту.

Повреждение внутренних органов брюшной полости

может быть и при отсутствии раны, в случаях закрытых травм живота.

Первая медицинская помощь при ранениях.

Всякая, даже самая небольшая рана представляет

угрозу для жизни пораженного - она может стать источником заражения различными

микробами, а некоторые сопровождаются сильными кровотечениями. Основной мерой

профилактики этих осложнений, проводимой при оказании первой медицинской

помощи, является наиболее раннее наложение стерильной повязки на рану,

соблюдение правил асептики и антисептики, остановка кровотечения.

Асептика - это совокупность мероприятий, направленных на предупреждение

попадания микробов в рану. Таким образом, асептика является методом

профилактики раневой инфекции. Она достигается строгим соблюдением основного

правила - все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным (не иметь

микробов). Нельзя руками трогать рану, удалять из нее осколки, обрывки одежды,

использовать нестерильный материал для закрытия раны.

Антисептикой называется система мероприятий, направленных на уменьшение

количества микробов или их уничтожение в ране. Различают механическую,

физическую, химическую и биологическую антисептику Механическая антисептика

состоит в первичной хирургической обработке ран. Физическая антисептика

заключается в применении таких методов, при которых создаются неблагоприятные

условия в ране для выживания микробов, это высушивание раны, ее дренирование и

отток раневого отделяемого. Убивает микробы солнечный свет и искусственное

ультрафиолетовое облучение. Химическая антисептика основана на применении

различных лекарственных средств, обладающих противомикробным действием. Эти

вещества называются антисептическими. Наиболее широко применяются такие

антисептики, как настойка йода, этиловый спирт, растворы хлорамина, риванола,

перманганата калия и др. Антисептики могут состоять из нескольких веществ,

например мазь Вишневского. К биологическим антисептикам относятся антибиотики,

которые используются для профилактики и лечения раневой инфекции.

Способы асептики и антисептики дополняют друг друга в борьбе с инфекционным

заражением ран.

Повязка представляет собой перевязочный материал, которым закрывают рану.

Процесс наложения повязки на рану называется перевязкой.

Повязка состоит из двух частей - внутренней, которая соприкасается с раной, и

наружной, которая закрепляет и удерживает повязку на ране. Внутренняя часть

повязки должна быть стерильной.

Повязка, которую накладывают впервые, называется первичной стерильной.

При наложении повязок необходимо стремиться не вызывать излишней боли. Бинт

следует держать в правой руке, а левой удерживать повязку и разглаживать ходы

бита. Бинт раскатывают, не отрывая от повязки, слева направо, каждым

последующим ходом (туром) перекрывая предыдущий наполовину. Повязка

накладывается не очень туго (кроме тех случаев, когда требуется специальная

давящая), чтобы не нарушить кровообращение, и не очень слабо, чтобы она не

спадала с раны. Прежде чем наложить первичную повязку, нужно обнажить рану,

не загрязняя ее и не причиняя боли пораженному. Верхнюю одежду в зависимости

от характера раны, погодных и местных условий или снимают, или разрезают.

Сначала снимают одежду со здоровой стороны, затем - с пораженной. В холодное

время годя во избежание охлаждения, а также в экстренных случаях оказания

первой медицинской помощи у пораженных в тяжелом состоянии одежду разрезают в

области раны. Нельзя отрывать от раны прилипшую одежду; ее надо осторожно

обстричь ножницами и затем наложить повязку. Надевают снятую одежду в

обратном порядке: сначала на пораженную, а затем на здоровую сторону.

Перевязочный материал и правила пользования им. В качестве перевязочного

материала применяются марля, вата белая и серая, лигнин, косынки.

Перевязочный материал должен быть гигроскопичным, хорошо впитывать из раны

кровь и гной, быстро после стирки высыхать, легко стерилизоваться. Из марли

производятся табельные перевязочные средства: пакеты перевязочные

медицинские, бинты стерильные и нестерильные различных размеров, салфетки

стерильные большие и малые, повязки стерильные большие и малые. В

операционных и перевязочных из марли или из малых салфеток готовят марлевые

шарики, тампоны, турунды, полоски, которые используются при перевязках и

операциях.

Пакеты перевязочные медицинские промышленность выпускает четырех типов:

индивидуальные, обыкновенные, первой помощи с одной подушечкой, первой помощи

с двумя подушечками.

Виды кровотечений и их характеристика

Кровь представляет собой биологическую ткань, обес­печивающую нормальное

существование организма. Ко­личество крови у мужчин в среднем около 5 л, у

жен­щин – 4,5 л; 55% объема крови составляет плазма, 45% – кровяные клетки,

так называемые форменные элементы (эритроциты, лейкоциты и др.).

Кровь в организме человека выполняет сложные и многообразные функции. Она

снабжает ткани и органы кислородом, питательными компонентами, уносит

обра­зующиеся в них углекислоту и продукты обмена, достав­ляет их к почкам и

коже, через которые эти токсические вещества удаляются из организма.

Жизненная, вегета­тивная, функция крови заключается в непрерывном

под­держании постоянства внутренней среды организма, до­ставке тканям

необходимых им гормонов, ферментов, витаминов, минеральных солей и

энергетических ве­ществ.

Организм человека без особых последствий переносит утрату только 500 мл

крови. Истечение 1000 мл крови уже становится опасным, а потеря более 1000 мл

крови угрожает жизни человека. Если утрачено более 2000 мл крови, сохранить

жизнь обескровленному можно лишь при условия немедленного и быстрого

восполнения кровопотери. Кровотечение из крупного артериального сосу­да может

привести к смерти уже через несколько минут. Поэтому любое кровотечение

должно быть по возможно­сти скоро и надежно остановлено. Необходимо

учиты­вать, что дети и лица преклонного возраста, старше 70 – 75 лет, плохо

переносят и сравнительно малую поте­рю крови.

Кровотечения являются наиболее опасным осложнением ран, непосредственно

yгрожающим жизни. Под кровотечением понимается выхождение крови из

поврежденных кровеносных сосудов. Оно может быть первичным, когда возникает

сразу же после повреждения сосудов, вторичным, если появляется спустя

некоторое время.

Кровотечение наступает в результате нарушения це­лости различных кровеносных

сосудов вследствие ране­ния, заболевания. Скорость истечения крови и

интенсив­ность его зависят от характера и величины сосуда, осо­бенностей его

повреждения. Кровотечения бывают не­редко при гипертонической, язвенной,

лучевой и некото­рых других болезнях. Эти нетравматические кровотече­ния

происходят из носа, рта. Излившаяся кровь может скопиться в грудной полости,

органах живота.

В зависимости от характера поврежденных сосудов различают артериальные,

венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.

Наиболее опасно артериальное кровотечение , при котором за короткий срок

из организма может излиться значительное количество крови. Признаками

артериального кровотечения являются алая окраска крови, ее вытекание

пульсирующей струей. Венозное кровотечение в отличие от артериального

характеризуется непрерывным вытеканием крови, имеющей более темный цвет, при

этом явной струи не бывает. Капиллярное кровотечение возникает при

повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При капиллярном

кровотечении кровоточит вся поверхность раны. Паренхиматозное

кровотечение возникает при повреждении внутренних органов: печени, селезенки,

почек, легких (оно всегда опасно для жизни).

Кровотечения могут быть наружные и внутренние. При наружном кровотечении

кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из

полостей.

При внутреннем кровотечении кровь изливается

в ткани, органы или полос

ти и носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии

в ткани кровь пропитывает

их, образуя припухлость, называем

ую инфильтратом, или кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткани

неравномерно и вследствие раздвигания их

образуется ограниченная полость, наполненная кровью, ее

называют гематомой. Острая пот

еря 1 – 2 литров крови, особенно при тяжелых ком

бинированных поражениях, может прив

ести к смерти.

Оказание помощи при кровотечениях.

При любом кровотечении оказывающий помощь должен действовать быстро,

решительно и осторожно. Его задача состоит в том, чтобы как можно скорее,

проще и надежнее остановить кровотечение, не усугубив при этом состояния

пострадавшего.

Первая помощь при наружном кровотечении: необходимо придать кровоточащей

части тела возвышенное по­ложение, наложить давящую повязку или жгут (выше

места повреждения); при небольшом артериальном кро­вотечении достаточно

применить плотную давящую повязку. Если это кровотечение обильное (алая кровь

бьет непрерывной и сильной струей), нужно без промедления наложить

кровоостанавливающий жгут.

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА

1. Жгут накладывают при повреждении крупных ар­териальных сосудов

конечностей.

2. При кровотечении из артерий верхней конечности жгут лучше расположить

на верхней трети плеча; при кровотечении из артерий нижней конечности – на

сред­ней трети бедра.

3. Жгут накладывают на приподнятую конечность; подводят под место

предполагаемого наложения, энер­гично растягивают (если он резиновый) и,

подложив под него мягкую прокладку (бинт, одежду и др.), накручи­вают

несколько раз (до полной остановки кровотечения) так, чтобы витки ложились

вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы

жгу­та надежно завязывают или скрепляют с помощью це­почки и крючка.

4. Жгут должен быть наложен туго, но при этом не следует излишне сильно

сдавливать ткани конечности, так как возможны очень тяжелые осложнения; к

жгуту обязательно прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени его

наложения.

5. Нельзя держать жгут на конечности более 1½ ч.

Правильно примененный жгут остановит любое кровотечение из поврежденных

сосудов конечности, а неуме­лые действия при наложении жгута могут стать

причи­ной невритов, параличей, омертвения тканей, гангрены. Поэтому жгут

нужно применять только тогда, когда нет другого быстрого и надежного способа

остановить угро­жающее жизни артериальное кровотечение. При этом прокладка

под жгутом должна быть действительно за­щитной, мягкой и плотной, а жгут не

должен сдавливать конечность больше указанного в правилах времени.

Венозное и капиллярное кровотечение из сосудов ко­нечности можно остановить

посредством давящей повяз­ки. Наложив такую повязку, следует придать

конечно­сти возвышенное положение.

Для остановки кровотечения используют также спо­соб пальцевого прижатия

кровоточащего сосуда в типич­ном месте. Лучше всего, если удается прижать

этот сосуд к кости.

При угрожающем жизни кровотечении, если нельзя использовать жгут, нужно

накрыть рану стерильной сал­феткой, затем введенными в нее пальцами прижать

кро­воточащий сосуд. Однако нужно помнить, что безопаснее метод прижатия

сосуда не в самой ране, а вне ее.

При артериальном кровотечении сосуд сдавливают выше места его повреждения, а

при кровотечении из ве­ны – ниже раны. Для этого нужно знать схему

магистральных артериальных со­судов и места их пальце­вого прижатия.

Травма (от греч. trauma – рана), нарушение целостности структуры и физиологических функций тканей и органов под воздействием внешних агентов (механических, химических, электрических, лучевых, психических и др.) сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

В клинической медицине существует специальный раздел – травматология , изучающий травмы, их причины, виды, течение, методы профилактики и лечения.

К травмам относят следующие повреждения тела и органов: раны, ожоги, обморожения, ушибы, вывихи, сотрясения, растяжения, разрывы, переломы. Кроме того, выделяют психические травмы и отравления.

Местная реакция на травму зависит от характера травмирующего агента. Наиболее общими местными симптомами травмы являются боль, отек и повышение температуры в месте повреждения. Проявление общей реакции организма на травму зависит от ее тяжести. Чем тяжелее травма, тем более выражены общие симптомы, к которым относят повышение температуры тела, нарушение обменных процессов, нарушение деятельности со стороны сердечно сосудистой и нервной системы. Тяжелые травмы часто сопровождаются осложнениями, такими как травматический шок, нарушение функционирования травмированного органа, массивная кровопотеря. Осложнением открытой травмы так же является местный или общий инфекционный процесс.

В настоящее время травмы занимают третье место среди причин смертности лиц трудоспособного возраста.

Существует несколько классификаций видов травм.

Травмы бывают открытыми с нарушением целостности кожных покровов (раны, ожоги) и закрытыми , при которых кожный покров не нарушен (переломы, вывихи, ушибы, сотрясения).

По виду агента, вызвавшего повреждение, травмы бывают механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические, операционные, родовые и др. Механические травмы обусловлены действием тупого или острого предмета или инструмента. Физические возникают в результате воздействия холода и тепла. Химические травмы обусловлены действием щелочей и кислот. Биологические вызваны бактериями и их ядовитыми выделениями. Психические возникают в результате раздражения нервной системы и психической деятельности постоянным ощущением страха, угрозами и пр.

В зависимости от количества повреждающих факторов травмы делят на простые и комбинированные. Простая травма возникает при действии одного повреждающего фактора. Комбинированная травма образуется при сочетании нескольких повреждающих факторов. Например, перелом и ожог бедра у пострадавшего при пожаре.

По характеру повреждений травмы делят на одиночные (изолированные), множественные и сочетанные. При изолированной травме поврежден один орган. При множественной травме повреждено два и более органа. При сочетанной травме повреждены органы нескольких систем организма. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма у пострадавшего в автомобильной аварии.

В зависимости от степени тяжести травмы делятся на легкие (ушибы, растяжения), средней тяжести (вывихи, переломы пальцев), тяжелые (сотрясение мозга, перелом бедра).

По месту причинения повреждения травмы делят на производственные, непроизводственные и умышленные. Производственные делятся на промышленные и сельскохозяйственные. К непроизводственнымтравмам относят транспортные, полученные при пешеходном движении, бытовые, спортивные, военные и прочие. В зависимости от вида деятельности пострадавшего травмы делятся на профессиональные и непрофессиональные.

Понятие о травматизме. Мероприятия по профилактике

Детского травматизма

Травматизм – это совокупность вновь возникающих травм в определённых группах населения, находящихся в одинаковой обстановке, условиях труда и быта.

У взрослых значительная часть травм происходит при выполнении общественно-полезных функций (промышленность, сельское хозяйство, военный травматизм). У детей преобладают виды травматизма, не связанные с выполнением этих функций.

Школьники и учащиеся училищ иногда подвергаются травмам при работе с инструментами и машинами. Однако подобные травмы весьма малочисленны, в основном же различают детский уличный, бытовой, спортивный и школьный травматизм. В уличном травматизме отдельно выделяют автодорожные и криминальные травмы.

Подавляющее большинство автодорожных травм происходит при нарушении правил перехода дорог и из-за неосторожности водителей автотранспорта и самих детей во дворе жилых домов. Широкое распространение велосипедов в два раза увеличило процент уличных травм в теплое время года. Говоря об автодорожных травмах, необходимо помнить о мерах предосторожности при входе и выходе в общественный транспорт, особенно зимой, когда на улицах гололёд. При этом велика вероятность попадания под колёса отъезжающего автобуса. Не стоит забывать и про травмы при закрывании дверей: как автоматическом, так и самостоятельном.

Криминальные травмы случаются, как правило, в тёмное время суток и часто бывают связаны с беспечным поведением подростков на улице.

Причинами детского травматизма могут быть прыжки с высоты, которые нередко заканчиваются травмами позвоночника, переломами рук и ног и даже гибелью.

При изучении уличного травматизма четко прослеживается сезонность: весной и осенью она значительно выше.

Для снижения детского уличного травматизма необходимо осуществлять следующие мероприятия:

1. Воспитывать в детях осторожность и сознание опасности игр на улицах, крышах, заборах и т. д. Преподавать им в школе и дома правила уличного движения и поведения на улице. При групповых экскурсиях по городу на практике обучать детей этим правилам.

2. Организовать широкую сеть детских площадок, парков, катков, комнат для отдыха. Шире использовать в школах классы продлённого дня для младших школьников.

3. Места переходов улиц оформить яркими указателями.

4. Оградить крыши, заборы, пожарные лестницы.

Спортивный травматизм в детской практике является следствием плохой организации спортивных занятий. Непосредственными причинами спортивного травматизма являются:

– плохое овладение данным видом спорта;

– плохая подгонка и состояние спортивного инвентаря;

– необорудованные площадки для занятий спортом;

– шалости, озорство и недисциплинированность при занятиях спортом;

– отсутствие надзора взрослых.

К бытовому травматизму относятся все травмы, не связанные с пребыванием на улице и на производстве. Спортивный травматизм выделен отсюда искусственно. Причины бытового детского травматизма:

– отсутствие надзора за детьми в часы их досуга;

– недостаточная воспитательная работа среди детей;

– недостаток оборудованных мест для игры детей;

– технические погрешности в устройстве заграждений на высотах.

Первая медицинская и доврачебная помощь при ранениях. При наличии артериального кровотечения осуществляют мероприятия по временной остановке кровотечения. Пинцетом удаляют из раны куски одежды, волосы, крупные инородные тела. Волосы вокруг раны выстригают ножницами. Кожу вокруг раны обрабатывают спиртом и 5% настойкой йода. Накладывают ватно-марлевую повязку из индивидуального пакета. Можно уложить на рану несколько стерильных салфеток, накрыть их стерильной ватой и прибинтовать бинтом. Для укрепления повязок на голове удобно пользоваться сетчатым бинтом, что позволяет экономить время. При обширных глубоких ранах нужно обеспечить покой травмированной конечности: руку подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу, ногу иммобилизируют транспортной лестничной шиной. Повязки на туловище и животе лучше делать по типу повязок-наклеек (рану после обработки кожи спиртом и йодом закрывают стерильными салфетками, которые укрепляют полосками лейкопластыря).

Обработку загрязнённых землёй и укушенных ран производят путём промывания струёй раствора фурацилина или 3% раствора перекиси водорода из шприца вместимостью 20 г. Рану высушивают стерильными салфетками и накладывают асептическую повязку. При сильной боли дают внутрь 2 таблетки анальгина. После этого пострадавшего госпитализируют для проведения хирургической обработки раны.

При задержке госпитализации необходимо придать возвышенное положение раненой конечности, подложив под ногу подушку или свёрнутую туго одежду, а руку подвесив на косынку; сверху повязки на 2-3 ч помещают пузырь со льдом. Для профилактики столбняка вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку. Для профилактики раневой инфекции внутримышечно вводят антибиотик (например, оксациллин в дозе 1 000 000 ЕД), причём делать это надо как можно раньше и повторять каждые 6 ч. При отсутствии антибиотиков можно дать внутрь сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в сутки); 1–2 раза в день рану перевязывают. Снимают старую повязку и обрабатывают рану шариками с 3% раствором перекиси водорода, затем на рану накладывают стерильные салфетки, смоченные раствором фурацилина.

Успешное лечение инфицированных ран возможно лишь при понимании сущности патологического процесса и тщательном соблюдении требований асептики и антисептики.

Асептика (греч.: a– отрицательная частица, septicos – гнойный)- комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов до их попадания в рану. Для ее достижения используются организационные мероприятия, физические факторы, химические препараты.

Инфицирование ран может происходить экзогенным и эндогенным путями. Экзогенной считается инфекция, при которой возбудители попадают в рану из внешней среды, окружающей пострадавшего: из воздуха (воздушная инфекция), с брызгами слюны и других жидкостей (капельная), с инородными телами, попавшими в рану (имплантационная инфекция), с белья, нестерильного перевязочного материала, рук оказывающего помощь (контактная инфекция). Эндогенный источник инфекциинаходится внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и др.). Возбудители инфекции могут попасть в рану непосредственно или по кровеносным и лимфатическим путям.

При оказании первой медицинской помощи, а также при амбулаторных условиях лечения, когда больной находится дома, особое внимание следует уделять предупреждению возникновения экзогенной инфекции.

Профилактика воздушной инфекции включает проведение ежедневных текущих влажных уборок в помещении, где находится больной, с использованием химических антисептиков, воздухоочистителей, бактерицидных ламп и озонаторов.

Профилактика капельной инфекции достигается использованием масок. Во время разговора, чихания выделяется во внешнюю среду до 7 млн. микробов в минуту.

Профилактика контактной инфекции предполагает стерилизацию перевязочного материала и инструментария, обработку рук, перчаток и области вмешательства.

Обработка области вмешательства. При целостности кожных покровов (при инъекциях) обработку ведут в одном направлении – от «чистой» половины к «грязной», каждый последующий слой закрывает предыдущий наполовину. Нельзя менять положение шарика. Обработку проводят спиртом.

При наличии раны- обработку ведут от краев раны на периферию. При видимом загрязнении предварительно края раны обрабатывают водными растворами антисептиков (фурацилин, перманганат калия), затем высушивают стерильным шариком и вновь обрабатывают спиртовым раствором антисептика (70 или 96% спирт, йод, бриллиантовый зеленый).

Антисептика (от греч. anti – против, septicos – гнойный) – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, создание в ране условий, неблагоприятных для их развития и проникновения в глубь тканей.

Антисептика осуществляется механическими, физическими, биологическими и химическими способами.

Механическая антисептика предполагаеттуалет раны. Она включает обработку краев раны, остановку наружного кровотечения, удаление свободно лежащих инородных тел и некротизированных тканей, при необходимости – промывание раны растворами антисептиков, наложение на рану асептической повязки.

Физическая антисептика исключает дальнейшее инфицирование раны, создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов, всасывания их токсинов и продуктов распада тканей. Для этого используются тампоны, турунды, салфетки (рану закрывают стерильной повязкой), различные дренажи для оттока раневого отделяемого.

Биологическая антисептика направлена на повышение защитных сил организма и создание неблагоприятных условий для развития микроорганизмов в ране. В качестве биологических антисептиков используются антибиотики, ферменты, сыворотки, вакцины. Все эти методы антисептики проводятся по назначению врача.

Химическая антисептика обеспечивает уничтожение микроорганизмов с помощью различных химических препаратов, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием.

2.7.3 Кровотечение и его виды. Кровотечением называют истечение крови из повреждённого кровеносного сосуда. В зависимости от вида повреждённых сосудов различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечения.

Виды кровотечений . Артериальное кровотечение, являющееся наиболее опасным, возникает при повреждении более или менее крупных артерий и характеризуется тем, что из раны сильной толчкообразной (пульсирующей) струёй вытекает кровь алого цвета. Повреждение крупных артерий (бедренная, плечевая, сонная и др.) представляет опасность для жизни. Венозное кровотечение возникает при повреждении более или менее крупных вен и характеризуется тем, что из раны медленной непрерывной струёй вытекает кровь тёмно-красного цвета. При ранении некоторых вен (например, шейных) в них может засасываться воздух – это так называемая воздушная эмболия, способная привести к гибели пострадавшего. Капиллярное кровотечениеявляется следствием повреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) и характеризуется тем, что из всей поверхности раны мелкими каплями сочится кровь. Наконец, паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении так называемых паренхиматозных органов (печень, селезёнка и др.) и является по существу смешанным кровотечением.

В зависимости от места излияния крови кровотечения делятся на наружные и внутренние.

Наружное травматическое кровотечениеявляется осложнением ранений мягких тканей, слизистой оболочки полости носа, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего.

Внутреннее травматическое кровотечение наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутреннее кровотечение может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный раневой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутричерепное кровотечение – при черепно-мозговой травме.

При травматическом кровотечении нередко наблюдаются общие явления: обморок (коллапс) и синдром острой кровопотери. Обморок (коллапс) у лиц с лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с ранением, и как реакция на вид и запах крови. Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда больной одномоментно теряет 250 мл крови и более. Синдром может развиться также при длительном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью (лица в состоянии глубокого опьянения, повреждение вен с целью суицида). Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно небольшом кровотечении у раненых, ослабленных болезнями (анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасно у грудных детей, стариков.

Признаки острой кровопотери. Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом, обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на головокружение и мелькание «мушек» или потемнение перед глазами при подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление понижено. При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении давление продолжает падать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5–8 дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое дыхание.

Обнаружить наружное кровотечение, когда больной обнажен и можно осмотреть все раны, довольно просто. Более сложно определить наличие раневого кровотечения, когда пострадавший найден на улице зимой в бессознательном состоянии. Тёплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может не быть. При наличии крови на одежде необходимо снять верхнюю одежду и тщательно осмотреть пострадавшего для обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности конечностей и туловища.

Очень важно определить наличие у пострадавшего признаков острой кровопотери независимо от размеров раны. Прежде всего, оценивают примерно количество излившейся крови по объёму загрязнения и пропитывания одежды, бинтовых или импровизированных повязок, наложенных на рану (например, стандартное вафельное полотенце может впитать до 800 мл крови, а объём лужи крови диаметром 40 см составляет около 700 мл).

Осматривают лицо больного, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и определяют степень их побледнения. Тыльную сторону ладони прикладывают ко лбу больного, чтобы определить примерно температуру тела (при острой кровопотере понижена) и влажность кожных покровов (холодный пот). Проверяют пульс, дыхание и артериальное давление. Просят пострадавшего приподнять голову и повернуть её из стороны в сторону для выявления головокружения.

При тяжёлых травмах необходимо исключить у пострадавшего травматический шок и острое внутреннее кровотечение вследствие травмы органов брюшной полости или грудной клетки.

Тяжесть кровопотери характеризует также шоковый индекс, который представляет собой отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме шоковый индекс составляет 0,5. Увеличение шокового индекса до 1,0 свидетельствует о потере 20–25% объёма циркулирующей крови (кровопотеря лёгкой степени). Потеря 30–35% объёма циркулирующей крови расценивается как среднетяжёлая, шоковый индекс при этом составляет от 1,0 до 1,5; при тяжёлой кровопотере (свыше 35% объёма циркулирующей крови) шоковый индекс превышает 1,5.

2.7.4 Особенности оказания первой медицинской помощи при травматическом кровотечении. При обнаружении признаков наружного кровотечения необходимо как можно быстрее произвести его временную остановку. Оперативность оказания этого мероприятия часто спасает пострадавшему жизнь.

Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей, а также из культей конечностей при травматических ампутациях останавливают в два этапа: вначале прижимают артерию выше места повреждения к костному выступу, чтобы прекратить поступление крови к месту повреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут.

Артериальное кровотечение из артерий кисти и стопы не требует обязательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать пачку стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения и придать конечности возвышенное положение. Жгут применяют только при обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы. Ранения пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.

Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (височная артерия), на шее (сонная артерия) и туловище (подключичная и подвздошная артерии) останавливают путём тугой тампонады раны. Рану туго тампонируют салфетками, сверху которых можно положить неразвёрнутый бинт из стерильной упаковки и максимально плотно прибинтовать его.

Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путём наложения тугой давящей повязки. При ножевом ранении крупной магистральной вены можно произвести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий жгут.

Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки кровотечения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носилок приподнимают. При ранениях артерий головы и шеи приподнимают головной конец носилок. Больного укрывают одеялом, дают тёплый сладкий чай, анальгин в таблетках и госпитализируют.

При подозрении на наличие внутреннего кровотечения пострадавший нуждается в немедленной госпитализации. Транспортировку производят на носилках в положении лёжа, при этом необходимо выяснить обстоятельства травмы и определить место приложения травмирующей силы, на что могут указывать разорванная одежда, ссадины и кровоподтёки на коже грудной клетки и живота. При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот.

2.7.5 Травматический шок, его причины, стадии, степени и первая помощь. Шок – критическое состояние организма, вызванное повреждающим фактором чрезвычайной силы и проявляющееся выраженными нарушениями функций всех органов и систем, в основе которых лежит недостаточность кровоснабжения тканей и расстройство деятельности центральной нервной системы.

Причиной шока может быть тяжелая травма (травматический шок), потеря больших объемов жидкости, плазмы, крови (гиповолемический шок), быстро развивающаяся сердечная слабость, например, при инфаркте миокарда (кардиогенный шок), аллергические реакции при укусах ядовитых змей и насекомых, употребление некоторых лекарств (анафилактический шок), переливание несовместимой крови (гемотрансфузионный шок), тяжелые гнойно-воспалительные заболевания (септический шок).

Травматический шок также сопутствует тяжелым повреждениям, таким как переломы костей таза, тяжелые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов и др. Основные факторы, вызывающие шок, – сильное болевое раздражение и потеря больших объемов крови.

В ответ на мощную болевую импульсацию происходит сужение (спазм) периферических кровеносных сосудов (кожи, мышц), а также обеднение кровотока в печени, почках, легких, кишечнике – наступает централизация кровообращения, направленная на обеспечение достаточного кровоснабжения головного мозга и сердца. С течением времени в результате патологических изменений на периферии наступает децентрализации кровообращения. Значительная часть крови оказывается выключенной из кровообращения, будучи депонированной в мелких, потерявших тонус, расширенных мелких сосудах - венулах и артериолах. Производительность сердца снижается, падает артериальное давление. Ухудшается кровоснабжение тканей. Особенно быстро этот процесс развивается на фоне продолжающегося кровотечения. Недостаточное кровоснабжение и, как следствие, кислородное голодание внутренних органов приводит к нарушению их функций, тяжелым расстройствам обмена веществ. Нарушение деятельности центральной нервной системы ведет к срыву компенсаторных реакций организма, что и определяет исход шока.

Фазы травматического шока, степени тяжести. Травматический шок протекает в две фазы – возбуждение (эректильная) и торможение (торпидная).

Эректильная фаза наступает сразу после травмы и проявляется двигательным и речевым возбуждением, беспокойством, страхом. Сознание пострадавшего сохранено, однако нарушены пространственная и временная ориентации, пострадавший недооценивает тяжести своего состояния. На вопросы отвечает правильно, периодически жалуется на боли. Кожный покров бледен, дыхание учащено, выражена тахикардия, пульс достаточного наполнения и напряжения, артериальное давление нормальное или несколько повышено.

Эректильная фаза шока отражает компенсаторную реакцию организма на травму (мобилизационный стресс) и гемодинамически соответствует централизации кровообращения. Она бывает различной продолжительности – от считанных минут до нескольких часов, а при очень тяжелых травмах может не выявляться вообще. Замечено, что чем короче эректильная фаза, тем тяжелее в последующем протекает шок.

Торпидная фаза развивается по мере нарастания недостаточности кровообращения. Она характеризуется нарушением сознания – пострадавший заторможен, на боли не жалуется, лежит неподвижно, взгляд его блуждающий, ни на чем не фиксируется. На вопросы отвечает тихим голосом, для получения ответа часто требуется повторить вопрос. Кожный покров и видимые слизистые бледные, с серым оттенком. Кожа может иметь мраморный рисунок (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), покрыта холодным потом. Конечности холодные, отмечается акроцианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабого наполнения, нитевидный – признак снижения объема циркулирующей крови. Артериальное давление снижено.

Тяжесть состояния в торпидной фазе шока оценивается по частоте пульса и артериальному давлению и обозначается степенью.

Различают четыре степени шока.

Шок первой степени – легкий. Состояние пострадавшего компен-сированное, сознание ясное, пульс 90–100 ударов в минуту, мак-симальное артериальное давление 90–100 мм рт. ст.

Шок второй степени – средней тяжести. Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, пульс частый – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.

Шок третьей степени – тяжелый. Состояние пострадавшего очень тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Пульс нитевидный – 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Прогноз очень серьезный.

Шок четвертой степени – терминальное состояние. Пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета, губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее), зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.

Первая помощь при развитии травматического шока у пострадавшего. Последующее течение шока, а зачастую судьба пострадавшего зависят от адекватности и правильности оказанной на месте происшествия неотложной помощи. Целесообразно последовательное выполнение следующих мероприятий:

1. Остановка наружного кровотечения (с помощью жгута, давящей повязки, тампонады раны и др.). Следует иметь в виду, что особенно чувствительны к потере крови дети.

2. Обеспечить возможность свободного дыхания (удалить инородные тела из верхних дыхательных путей, расстегнуть стесняющую одежду, придать пострадавшему положение, исключающее попадание в дыхательные пути содержимого желудка).

3. При наличии повреждений на теле выполнить мероприятия по профилактике осложнений (закрыть имеющиеся раны первичной повязкой, выполнить транспортную иммобилизацию в случаях переломов или обширных повреждений тканей).

4. Укутать пострадавшего теплыми вещами во избежание переохлаждения, являющегося дополнительным шокогенным фактором. Особенно важно это мероприятие в холодное время года и при оказании помощи детям;

5. Пострадавшему, находящемуся в сознании, если у него исключена травма брюшной полости, можно дать сладкий чай, небольшое количество алкоголя (100–150 г коньяка или водки), обильное питье (1/2 ч. л. питьевой соды и 1 ч. л. поваренной соли на 1 л воды). Следует отметить, что больные, находящиеся в состоянии шока, зачастую сильных болей не испытывают. Тем не менее целесообразно применение обезболивающих средств (баралгин, анальгин, максиган, новалгин и др.).

6. Обеспечить бережную транспортировку в ближайшее лечебное учреждение.

Очень важно создать для пострадавшего обстановку психологического комфорта – его необходимо успокоить, внушить уверенность в благоприятном течении событий.