Я всегда думала, что тяжелые переломы - это учесть пожилых людей. В начале февраля этого года я очень неудачно сломала ногу. Когда ехала на скорой в больницу, то думала, что наложат гипс и отпустят домой, но мне сказали страшное слово ОПЕРАЦИЯ. На тот момент, я и понятия не имела, что будет все так сложно, больно, тяжело и долго.
_________________________Остеосинтез большеберцовой кости____________________
Я думаю, все слышали, что в медицинской системе сейчас происходят многочисленные реформы. Что-то сделано удачно, что-то не очень. Минздрав в свой адрес получил многочисленные жалобы и возмущения. У нас в городе, например, закрыли роддом. Теперь роженицы вынуждены ехать в другой город, где построили современный перинатальный центр. К этой новости очень тревожно отнеслись будущие мамы. Но те, кому спасли жизнь, благодаря современному оборудованию нового цента, определенно благодарны таким изменениям.
Кроме современных роддомов, строятся современные травматологические отделения. В отличии от роддома, травматологический центр открыли в нашем городе. На момент перелома, я даже и не слышала о его существовании.
Современный травматологический центр - это все та же больница советского типа, в которую завезли дорогостоящее современное оборудование и обучили хирургов проводить на нем операции.
Никаких красивостей и удобств, показываемых по телевизору, у нас нет. Кресло-каталка - это роскошь. У нас было одно кресло на палату и то его забирали если нужно было кого-то отвезти на рентген. То есть, нашей палате повезло.
И так, возвращаюсь к своему перелому. Привезли меня на скорой, отправили на рентген. Боль была адская. Рентген показал, что сломаны обе косточки со смещением. Хирург мне сообщил, что я проведу в больнице не менее 2-х недель. Еще сообщил, что мне сейчас вставят в пятку спицу и положат на вытяжку. Что такое вытяжка я на тот момент даже и не знала. Но ужасно испугалась того, что мне будут дырявить пятку.
На вытяжке я провела 5-ть дней! И это наши современные центры, в которых пациенты должны проводить минимум времени. На мое удивление, врачи не торопились с операцией. Я все понимаю, у них есть очередь, планы и тп. Но эти 5 дней для меня были самым тяжелым временем в моей жизни.
Стоимость операции.
Как известно, медицина у нас бесплатная. Но при поступлении мне предложили два варианта: или я делаю бесплатно и сроки реабилитации будут долгими, или я самостоятельно покупаю импортный металл, тогда все будет намного легче и быстрее.
Покупка импортного металла осуществляется по очень странной схеме. Хирург осмотрел меня и снимки, чтоб определиться с размером необходимого штифта. Дал мне номер телефона какого-то "своего" человечка через которого я самостоятельно должна заказывать этот металл. Деньги за металл я отдавала этому "своему человечку". Какова стоимость самого металла - этого я не узнаю никогда. Входит ли в его стоимость протеже от хирурга и еще какие-то расходы я тоже не узнаю никогда. За металлический штифт и 4-е шурупа я заплатила 40000руб.
День операции для меня был самым счастливым событием за время нахождения в больнице. Перед операцией мне дали диазепам(транквелизатор), чтоб я выспалась и не переживала. Но я и без него не переживала. Никогда бы не подумала, что буду ждать операцию как манну небесную. Для меня это событие было концом мучений на вытяжке.
При остеосинтезе мне делали спинальную анестезию . Совершенно безболезненная процедура. Во время операции, я все видела, слышала, понимала и общалась с врачами, но ниже пояса ничего не чувствовала. Операция довольно забавно проходила. Хирурги больше походили на слесарей. Их инструменты - железо, дрели, молотки и тп.
Во время операции, мне несколько раз делали рентген. Рентген делали непосредственно на операционном столе. Снимок получался цифровой и выводился на монитор. Результаты снимков я могла видеть. Таким образом, я поэтапно наблюдала как в моей ноге появился штифт, длинною с большеберцовую кость, и четыре шурупа.
После операции, я вернулась в палату самым счастливым человеком в мире. Еще действовала анестезия и у меня ничего не болело. Не было привязки в вытяжке. Меня не тошнило.
Когда анестезия сошла, вернулась боль, но не такая резкая, как была раньше. У меня появилась возможность передвигаться по палате, прыгая на здоровой ноге, перемещаться на кресле-каталке, умываться, есть сидя. Появилось столько невероятных возможностей, которые вряд ли способен ценить здоровый человек.
После операции положено находиться в больнице 12 дней. Из-за того, что дата моей выписки попадала на длинные выходные, я выпросилась домой на девятый день после операции.
Швы мне снимала родственница медик на 12-й день после операции. Эта процедура совершенно не болезненная, вернее сказать неприятная.
Обезбаливающие
Пока я находилась в больнице, мне кололи кетонал дважды в сутки. В первые дни после поступления, его действия хватало на 1-2 часа, не больше. Потом приходилось терпеть десять часов до следующего укола. Чтоб в этот период как-то существовать, мне посоветовали купить Найз(нимесулид) . Нимесулидом я спасалась и дома после выписки.
Диазепам(транквилизатор) мне давали в больнице ежедневно перед сном до выписки. Если честно, страшновато было его пить, все таки это наркотический препарат. Но никакой ломки ли зависимости от него не было. Как побочный эффект - головокружение и двоилось в глазах.
Дома, как говорится, и стены лечат.
Приехав домой, было первые дни психологически трудновато. В больнице вокруг меня были такие же калеки. Завтрак, обед и ужин за нас готовили приносили и уносили. Дома же каждое, некогда привычное, действие давалось с огромным трудом. Главное - в этот момент себя не жалеть!
Реабилитация .
При операции остеосинтез я ни дня не провела в гипсе. Тем, кому больше меня повезло с переломом, накладывали гипс вместо моей вытяжки. После операции металлическая конструкция работает вместо гипса.
Месяц после операции я перемещалась прыгая на здоровой ноге, от чего он сильно болела, или при помощи костылей. Костыли - это еще один психологический момент, который надо пережить. Никогда не хотела видеть себя на костылях или с палочкой.
Сначала передвигалась при помощи двух костылей, котом при помощи одного. Чуть больше чем через месяц после выписки, я смогла перемещаться дома без опоры.
Кроме поврежденных связок, мышц и костей на месте перелома, сильно пострадало колено, через которое вставляли штифт. Колено восстанавливается так же долго, как и травмированные мышцы.
Через полтора месяца, я могла не на долго выйти на улицу прогуляться. Тяжеловато было, но сама!
Многие мне говорили, что после такого перелома можно забыть про каблуки - не верьте им!!! Мне на каблуках даже легче ходить чем без них. Встав на каблуки колену и стопе приходится меньше совершать движений при ходьбе. Я даже дома ходила в сабо на шпильке.
Через два месяца после операции, необходимо вынимать один из четырех винтов. Его хирурги называют блокирующим. На удаление винта я поехала в больницу самостоятельно на своих ногах. Сама дошла до остановки, влезла в маршрутку и стоя на ногах мотылялась вместе со всеми.
Врачи с некоторым удивлением смотрели на то, как я уже хожу без опоры и на высоких каблуках. Ну как им объяснить, что без каблуков я бы не дошла....
Операцию по удаления шурупа сделали довольно быстро, 10-15 минут. большую часть этого времени заняло выкарчевывание вросшего в кость винта. Даже обколотая новокаином я чувствовала, как хирург нажимал и пытался выкрутить шуруп. Не думала я, что за пару месяцев он успеет так прочно врасти. Шуруп мне отдали на память:
Если в больницу я легко дошла на своих ногах, то обратно выйти уже был очень тяжело. Опять же, особенности нашей чудо-медицины. Видя, что я пришла без костылей, мне не предложили помощь, чтоб спуститься и дойти до такси. Если бы не действие новокаина, то я бы домой не добралась бы.
Я не ожидала, но восстановления после удаления шурупа оказалось довольно тяжелым. Вернулась к костылям и прыжкам на здоровой ноге. Нога болела не постоянно, а только когда не нее вступала. Сильно болело колено и то место, из которого удалили шуруп. Начало болеть место перелома. Как я поняла, после удаления блокирующего винта кости сомкнулись ближе. Раньше большая часть нагрузки была на винте, а теперь в большей степени перешла на кости. Мышцы в месте перелом словно надулись и стали плотными.
Остеосинтез применяют только при неудачной закрытой репозиции отломков («невправимые»), а также у больных, отломки у которых не представляется возможным удержать в правильном положении под гипсовой повязкой («неудержимые»). Приступая к операции, следует иметь в виду вероятность как общих, так и местных (некроз кожи, нагноение) осложнений. Она может быть предпринята лишь тогда, когда имеется возможность точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно обездвижить. Из-за частых осложнений к операции остеосинтеза на голени прибегают редко, руководствуясь строгими показаниями.
Хирургический доступ к большеберцовой кости.
Применяют передненаружный, передний, задневнутренний и задний доступы. Удобным для производства внутреннего остеосинтеза является передненаружный доступ. Большеберцовую кость на всех уровнях обнажают слегка дугообразным передненаружным разрезом длиной от 10 до 15 см. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеберцовой кости; начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отстоять от него на 0,5- 1 см кнаружи.
Кожный лоскут при этом не формируют. Затем одним разрезом рассекают все ткани до кости (рис. 57). Надкостницу отслаивают на ограниченных участках - только на месте установления конструкции. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки как можно на большем протяжении были связаны с окружающими тканями.
Интрамедуллярныйостеосинтез.
Показания.
Остеосинтез большеберцовой кости проводят на протяжении диафизарной ее части. При переломах в верхней трети длина центрального отломка должна быть не менее 8 см, а при переломах в нижней трети - не менее 10 см. Метод применяют при поперечных или близких к ним переломах, когда консервативным путем не удается сопоставить отломки или удержать их в правильном положении. Ввиду того, что оперативные вмешательства на голени часто осложняются некрозом тканей и вторичным нагноением, строго подходят к выбору показаний к применению этого метода.
Противопоказаниями являются общее тяжелое состояние пострадавшего (кровопотеря, шок и др.), наличие в области предполагаемой операции ссадин, гнойничковых заболеваний кожи. Внутрикостную фиксацию стержнем не следует применять при многооскольчатых переломах, когда не представляется возможным надежно обездвижить фрагменты.
Техническое оснащение.
Для выполнения операции необходимы: 1) стержни для фиксации большеберцовой кости; 2) однозубые крючки; 3) костные щипцы; 4) крючки для извлечения стержня; 5) насадка.
Применяют желобоватые стержни из набора «Остеосинтез». Длина необходимого стержня определяется путем измерения расстояния от места предполагаемого введения и до голеностопного сустава, что делают на здоровой ноге.
Методика.
При переломах на границе верхней и средней трети в средней трети гвоздь вводят с проксимального отломка через метафиз большеберцовой кости или через площадку над бугристостью большеберцовой кости. 2-й способ введения не требует изгиба штифта, и он может быть большего диаметра. При переломах в нижней трети гвоздь лучше вводить через внутреннюю лодыжку. Целесообразно стержень вбивать через короткий отломок, что дает более надежную фиксацию.
При введении изогнутого стержня в костномозговую полость обездвиживание достигают фиксацией его в 3 точках, а при введении через площадку над бугристостью большеберцовой кости - по всему длиннику.
Введение стержня через метафиз большеберцовой кости.
Обезболивание внутрикостное. Место перелома обнажают передненаружным хирургическим доступом. Обнозубыми крючками приподнимают отломки; если есть интерпозиция мягких тканей, ее устраняют. Надкостницу на концах отломков стараются дополнительно не повреждать. Второй дугообразный разрез наносят над бугристостью большеберцовой кости длиной 3 - 4 см. Место для введения штифта выбирают на уровне бугристости, отступя от нее кнутри на 1,5 см. В этом месте продольно рассекают надкостницу, и в кортикальном слое просверливают канал, равный диаметру штифта, под углом 30° к длиннику кости. Такое направление канала обеспечивает правильное введение штифта.
Стержень вбивают в сделанный канал до выстояния его на 0,5 - 1 см из костномозговой полости центрального отломка. Отломки сопоставляют и удерживают в правильном положении костными щипцами. Стержень забивают в периферический отломок так, чтобы он выстоял на месте введения из кости на 1 см. В момент забивания стержня следят, чтобы не образовался диастаз между отломками (рис. 58, а).
Введение стержня через внутреннюю лодыжку.
Обезболивание внутрикостное. Передненаружным хирургическим доступом обнажают отломки. 2-й продольный разрез длиной 3 см проводят над внутренней лодыжкой. Сверлом в лодыжке делают канал под углом 30°, через который вводят гвоздь в периферический отломок, а затем и в центральный.
Введение стержня через площадку над бугристостью большеберцовой кости.
Операция выполняется по такому же плану, как и предыдущая. Различие состоит в следующем. Конечность сгибают в коленном суставе до 90°. Дугообразный разрез кожи делают от верхушки надколенника и до бугристости большеберцовой кости, после чего продольно рассекают связку надколенника, находят площадку над бугристостью большеберцовой кости, в которой по прямой линии и длиннику кости шилом делают отверстие в костномозговую полость. Через это отверстие забивают прямой стержень вначале в центральный, а затем в периферический отломки (рис. 58,б).
Послеоперационное лечение.
После операции на 10-12 дней (до снятия швов) конечность фиксируют двумя боковыми гипсовыми лонгетами, а затем гипсовой циркулярной повязкой до верхней трети бедра. При удовлетворительном общем состоянии больного на 2-е сутки на ограниченное время ему разрешают подниматься с помощью костылей. При условии достижения прочной фиксации отломков и при наличии их хорошего торцового упора через 3 - 4 нед после операции разрешают дозированную нагрузку на конечность.
Остеосинтез пластинками.
Остеосинтез пластинками с предварительным сдавлением контрактором особенно показан с целью фиксации отломков в верхней и нижней третях большеберцовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов может быть применен и в средней трети.
При остеосинтезе отломков большеберцовой кости применяют пластины Анкина, Демьянова, Каплана - Антонова, Калнберза, Полякова, Сиваша, Ткаченко и др.
Делают передненаружный хирургический разрез длиной 12-15 см. Обнажают наружную поверхность большеберцовой кости. Кожу разрезают слегка дугообразным доступом, отступя от гребня большеберцовой кости на 0,5 см. Кожный лоскут не формируют. Продольно рассекают подкожную клетчатку и надкостницу, которую экономно отслаивают только в области установления пластинки. При фиксации отломков в верхней или нижней трети пластинки нагибают, придают им форму кости в этих местах или долотом выравнивают в отломках место для их постановки.
Пластинку устанавливают таким образом, чтобы центр ее находился на месте перелома. После остеосинтеза редкими кетгутовыми швами зашивают надкостницу, подкожную клетчатку. На кожу накладывают редкие шелковые или капроновые швы, чтобы не было ее натяжения.
Стабильный остеосинтез пластинками Ткаченко позволяет не применять внешней иммобилизации и через 3 нед после операции приступить к дозированной нагрузке на оперированную конечность (рис. 59).
Остеосинтез винтами.
Остеосинтез винтами применяют при косых и винтообразных переломах болыпеберцовой кости. Иногда во время операции выясняется, что невозможно фиксировать отломки 2 винтами из-за небольшого протяжения линии излома или наличия дополнительных трещин и осколков. В 1-м случае можно ограничиться фиксацией одним винтом, во 2-м - используют пластинку с дополнительным отверстием в центре. При этом после сопоставления отломков пластинку укладывают на большеберцовую кость. 1-й винт проводят через центральное отверстие, чем достигают фиксации отломков на месте перелома, а затем 6 винтами конструкцию закрепляют на центральном и периферическом отломках.
Остеосинтез - хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.
Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.
Область применения остеосинтеза
В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:
- Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
- Локтевой сустав;
- Кости таза;
- Тазобедренный сустав;
- Голень и голеностопный сустав;
- Бедро;
- Кисть;
- Стопа.
Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов, создание условий для максимально быстрой реабилитации.
Показания к назначению остеосинтеза
Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза
являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.
Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).
Виды остеосинтеза
Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез
Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).
Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.
Техника наружного чрескостного остеосинтеза
Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.
Направляющий аппарат (тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.
С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.
Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.
Техника накостного (погружного) остеосинтеза
Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:
Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).
Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)
На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.
При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.
Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.
При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.
После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.
При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.
Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.
Противопоказаниями к применению БИОС являются:
- Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
- Артриты в стадии обострения;
- Гнойные инфекции;
- Заболевания органов кроветворения;
- Невозможность установки фиксатора (ширина медуллярного канала менее 3мм);
- Детский возраст.
Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.
Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.
Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.
Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза
Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.
При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)
В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).
Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.
Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.
Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.
Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии
Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.
Осложнения после остеосинтеза
Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:
- Инфицирование мягких тканей;
- Остеомиелит;
- Внутреннее кровоизлияние;
- Артрит;
- Эмболия.
После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям (на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).
Реабилитация после остеосинтеза
Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:
- Сложности травмы;
- Места локализации травмы
- Вида примененной техники остеосинтеза;
- Возраста;
- Состояния здоровья.
Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).
После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.
Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.
После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.
Беседа с врачом
Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.
Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».
Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными.
Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.
Стоимость операции
Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.
Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).
Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).
Блокируемый интрамедуллярный штифт для остеосинтеза бедренной кости без рассверливания, предложен AO/ASIF (UFN) (рис. 2-12). Штифты изготовлены из титанового сплава и имеют диаметр 9, 10, 11 и 12 мм и длину от 300 до 480 мм с прибавлением по 2 мм. Штифт имеет изгиб, соответствующий среднему анатомо-физиологическому изгибу бедренной кости, радиус которого составляет 1500 мм.
Рис. 2-12. Блокируемый штифт для остеосинтеза бедра (UFN).
Штифты цельнометаллические с тупым дистальным концом (вводятся без направителя). Проксимальный конец имеет внутреннюю резьбу для присоединения инструмента во время введения и удаления штифта. Для блокирования в штифте имеются отверстия: 2 в проксимальном и 2 в дистальном конце. Все отверстия ориентированы во фронтальной плоскости и имеют диаметр 5,1 мм. Края отверстий имеют коническую форму, что облегчает их поиск во время операции. Одно из отверстий в проксимальном конце имеет форму прорези длиной 20 мм и при введенном в него блокирующем винте (при отсутствии второго блокирующего винта) допускает смещение по длине до 8 мм. Такое динамическое блокирование позволяет, сохраняя ротационную стабильность, создать осевое сжатие (компрессию) при нагрузке на конечность, что способствует сращению перелома. Статическое блокирование с обоих концов штифта исключает возможность ротационных смещений и смещений по длине. Однако полная осевая нагрузка до возникновения полноценной костной мозоли опасна из за деформации или перелома блокирующих винтов. Этого можно избежать путем «динамизации» штифта - удаления со временем проксимальных или дистальных блокирующих винтов.
Как для проксимального, так и для дистального блокирования применяются самонарезающие винты наружным диаметром резьбы 4,9 мм и внутренним диаметром резьбы 4,3 мм (рис. 2-13). После рассверливания в кости отверстия сверлом диаметром 4 мм вводят блокирующий винт. Этим обеспечивается адекватная статическая и динамическая прочность. Винты выпускаются из того же сплава титана, что и штифт, с шагом длины 2 мм.
Рис. 2-13. Блокирующий винт.
Для введения блокируемого бедренного штифта используют следующие инструменты. Для вскрытия костномозгового канала используют шило или трубчатое (полое) сверло в сочетании с центрирующей спицей и защитной втулкой (рис 2-14).
Штифт и направляющее устройство соединяют между собой сочленяющим блоком. Угол между осью штифта и направляющим устройством — сочленяющим блоком — равен 20°. Такая конструкция позволяет максимально щадить мягкие ткани и снижает силу напряжения, действующую на шейку бедренной кости во время операции (рис. 2-15). После первоначального ручного введения дистального конца штифта для дальнейшего его продвижения использовали либо обычный молоток из нержавеющей стали, либо скользящий.
Направляющее приспособление (рис. 2-16) содержит приставку с направляющими отверстиями для статического и динамического блокирования проксимальных винтов. Приставка соединяется с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока; причем направляющие и блокирующие отверстия в проксимальном конце штифта становятся соосными.
После остеосинтеза и снятия направляющего устройства на его место ввинчивали защитный колпачок. Такое закупоривание предотвращает врастание тканей во внутреннюю резьбу проксимального конца штифта, облегчая последующее его удаление после срастания перелома. В наборе имеется 3 вида конечных колпачков различной длины (0, 10, 20 мм), для того чтобы при необходимости удлинять проксимальный конец штифта. Перемещение колпачков осуществляли с помощью головки, которая имеет внутреннюю и наружную форму шестигранника.
Положение больного на ортопедическом столе может быть как на спине, так и на боку. Каждое положение имеет свои преимущества и недостатки. При тяжелых, многооскольчатых переломах остеосинтез в положении на спине позволяет легче определять длину и ротационное несоответствие поврежденной конечности, а также лучше рентгенологически визуализировать проксимальный отдел бедра. Кроме того, при таком положении больного облегчается введение дистальных блокирующих винтов.
Рис. 2-14. Шило и полое сверло для вскрытия костно-мозгового канала.
Рис. 2-15. Штифт и направляющее устройство, соединенные между собой сочленяющим блоком.
Рис. 2-16. Направляющее приспособление.
Главным недостатком положения больного на спине является затрудненный доступ к месту перфорации кости — грушевидной ямке вертельной области.Это особенно актуально для тучных больных с хорошо развитой мускулатурой. В этих случаях нога должна быть максимально приведена во избежание защемления шила или штифта костями таза. Положение больного на боку позволяет легко достичь грушевидной ямки. Однако укладка больного длится дольше. Кроме того, при оскольчатых переломах в средней и нижней трети диафиза влияние силы тяжести (гравитации) часто приводит к вальгусной деформации в месте перелома. Также технически затруднено дистальное блокирование.
В подавляющем большинстве сочетанных травм мы использовали укладку больного на спине (рис. 2-17). Это обусловлено наличием сопутствующих повреждений, при которых поворачивание больного на бок может привести к смещению переломов костей таза, позвоночника и вызвать отягощение общего состояния тяжелопострадавшего. Положение больного на спине также наиболее удобно для анестезиолога.
Рис. 2-17. Положение больного на спине при закрытом блокирующем остеосинтезе.
Для облегчения доступа к большому вертелу приводили поврежденную конечность, а туловище отклоняли в противоположную сторону. Перед разрезом производили закрытую репозицию отломков, применяя тракцию за скобу и ротацию конечности через стоподержатель. Предоперационное вправление основных отломков желательно.
Такое вправление практически гарантировало удачный исход операции. Делали разрез кожных покровов по линии диафиза бедренной кости на 5-10 см проксимальнее верхушки большого вертела длиной около 2-5 см. Разводили большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон. Определяли интервал между прикреплениями сухожилия грушевидной мышцы и задней частью сухожилия средней ягодичноймышцы к большому вертелу. Независимо от положения больного на ортопедическом столе точкой введения имплантата должна быть грушевидная ямка, совпадающая с осью костномозгового канала (рис. 2-18). Отсюда под контролем ЭОП вводили шило в костномозговой канал бедренной кости. Эта точка находится на самом медиальном краю верхушки большого вертела и сзади от центральной оси шейки бедра, в области грушевидной ямки. Вместо шила для вскрытия костномозгового канала чаще использовали центрирующую спицу диаметром 3,2 мм (рис 2-19). После контроля ЭОП правильного расположения направляющей спицы по ней канюлированным (полым) сверлом диаметром 13 мм при помощи дрели вскрывали костномозговой канал. Затем удаляли оба инструмента и вводили штифт.
Рис. 2-18. Точка введения направляющей спицы (грушевидная ямка). A-anterior, P-posterior.
Рис. 2-19. Введение направляющей спицы.
Далее соединяли штифт с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока и руками продвигали его к месту перелома. Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняли правильное сопоставление отломков, после чего штифт продвигали за линию перелома (рис. 2-20), ощущая его соприкосновение со стенками костномозгового канала дистального отломка. Дальнейшее продвижение штифта не представляет затруднений.
Рис. 2-20. Введение штифта в дистальный отломок под контролем ЭОПа.
Иногда кончик штифта, упираясь в склерозированный конечный участок эпифиза, проталкивает дистальный фрагмент по длине. Это приводит к диастазу между отломками, поэтому целесообразнее вначале выполнить дистальное блокирование. Мы применяли метод «свободной руки». Далее, используя скользящий молоток, штифт вместе с фиксированным отломком смещали проксимально, устраняя диастаз между основными отломками. Только после этого производили проксимальное блокирование гвоздя.
Дистальное блокирование невозможно без контроля ЭОП. Механические направляющие приспособления, соединенные с проксимальным концом штифта, не позволяют точно локализовать дистальные отверстия для блокирования из-за деформации штифта при его введении. Для проксимального участка штифта скручивающая деформация незначительна, поэтому удается легко произвести блокирование по направителю без контроля ЭОП.
Существуют различные методы введения дистальных блокирующих винтов. Мы рекомендуем метод «свободной руки», который более доступен и не требует дополнительных специальных инструментов.
С-образную дугу ЭОП располагали таким образом, чтобы отверстия для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде полных кругов по их оси. Сверло вводили через разрез кожи на уровне блокирующих отверстий до кости. Дрель под визуальным контролем передвигали до тех пор, пока конец сверла не оказывался точно в центре отверстия для блокирования (рис. 2-21). Затем острие сверла прижимали к поверхности кости и придавали дрели перпендикулярное к ее оси положение. Просверливали кость, проводя сверло через оба кортикальных слоя и отверстие в штифте. Затем определяли длину образовавшегося канала с помощью измерителя и вводили в него соответствующий винт. Аналогичным методом вводили второй винт.
Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта (см. рис.2-26) использовали направляющее приспособление (приставку), соединенное с направляющим блоком. Блокирование осуществляли без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляли защитную втулку с внутренним диаметром 8 мм с троакаром и делали соответствующий им разрез, через который продвигали втулку с троакаром до контакта с кортикальным слоем кости. Затем удаляли металлический троакар и вводили втулку сверла с внутренним диаметром 4,5 мм.
Рис. 2-21. Дистальное блокирование методом «свободной руки».
Просверливали отверстие сверлом диаметром 4—4,5 мм. После удаления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вводили выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. Повторяли манипуляцию для второго блокирующего винта.
Операцию завершали ввинчиванием предохранительного колпачка в проксимальный конец (в месте крепления направляющего устройства) штифта и зашиванием операционной раны.
Необходимо остановиться на некоторых технических особенностях. Закрытый блокируемый остеосинтез бедра у пострадавших с сочетанной травмой производили в подавляющем большинстве случаев в положении больного на спине на ортопедическом столе. Для облегчения вскрытия костномозгового канала и введения штифта необходимо максимально приводить оперируемую ногу. Репозиция перелома бедра наиболее трудная при простых переломах (тип А), наиболее простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения заведения U FN в костномозговой канал дистального отломка необходимо создавать максимальную тракцию на ортопедическом столе. При этом оперирующий хирург манипулирует проксимальным отломком с помощью направляющего устройства для введения UFN, а ассистент — дистальным отломком. После того как UFN заведен в дистальный отломок на 3—4 см, необходимо исправить угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. В 2 случаях мы встретились с ситуацией, когда в костномозговой канал дистального отломка внедрился небольшой костный фрагмент, препятствующий заведению гвоздя, что потребовало открытой репозиции перелома. При сложных переломах в 7 случаях UFN был заведен в костномозговой канал, выполнено дистальное и проксимальное блокирование гвоздя, проксимальный и дистальный отломки заняли правильное положение, а большие промежуточные костные фрагменты оказались развернутыми и стояли с большим смещением. В этих случаях отмечали замедленную консолидацию перелома, как это показано на рис. 2-22. Но лучше открыть область перелома и устранить большое смещение этих костных фрагментов, дополнительно фиксировав их винтами.
После проведения дистального блокирования при простых и оскольчатых переломах (типы А и В) обязательным считаем создать компрессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок.
Рис. 2-22. Замедленная консолидация оскольчатого перелома бедра (тип С2) при неудовлетворительной закрытой репозиции.
После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.
Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости
Операцию производили в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутой в коленном суставе под углом 90° поврежденной конечности (рис. 2-23). Для этого опору стола располагали по задней поверхности нижней трети бедра. Ранее наложенное скелетное вытяжение за пяточную кость, сохраняли, а скобу крепили на месте стоподержателя. Техника закрытого блокируемого остеосинтеза большеберцовой кости показана на рис. 2-24. Производили продольный разрез кожи от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости. Продольно рассекали собственную связку надколенника по ее середине. Точка введения лежит на продолжении длинной оси костномозгового канала, т.е. несколько медиальнее и на 1— 2 см проксимальнее центра бугристости большеберцовой кости. Поэтому мы чаще использовали альтернативный доступ, т.е. разрез длиной 1— 2 см производили по внутренней поверхности собственной связки надколенника.
Рис. 2-23. Положение больного на операционном столе при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости штифтом UTN.
Рис. 2-24. Блокируемый остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом UTN. а — место введения штифта; б — вскрытие костно-мозгового канала; в — проксимальное блокирование.
Кортикальный слой вскрывали при помощи шила. Штифт и направляющее устройство соединяли между собой при помощи винта—стяжки. Для введения штифта последний располагали под углом 160—165° к продольной оси голени и легко, руками или скользящим молотком вводили его в костномозговой канал. Далее, соскальзывая по задней стенке, продвигали его в дистальном направлении. Под контролем ЭОП производили репозицию и введение штифта в дистальный отломок.
Дистальное блокирование (рис. 2-25) производили с использованием ЭОП методом «свободной руки», как было описано при операции на бедре. Дистальные блокирующие винты, как правило, вводили с медиальной стороны. После устранения диастаза между отломками путем выбивания штифта с фиксированным дистальным отломком в обратном направлении переходили к проксимальному блокированию. Проксимальное блокирование, так же, как и при остеосинтезе бедренной кости, проводили, используя направляющее приспособление, которое одновременно служило рукояткой для введения. Длину винта определяли обычным способом, используя измеритель глубины.
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ОДА не всегда можно использовать стандартную укладку на ортопедическом столе для выполнения операции блокирующего остеосинтеза. Поэтому для предварительной репозиции и фиксации отломков перед введением блокирующего штифта мы использовали большой дистрактор. В этих случаях после обработки операционного поля в верхней и нижней трети сегмента конечности вводили 2 винта Шанца, к которым крепили большой дистрактор. Затем под контролем ЭОП с помощью большого дистрактора производили закрытую репозицию отломков.
Таким образом, применение большого дистрактора дает возможность производить закрытый остеосинтез в удобном положении для больного и оперирующего хирурга без использования специального ортопедического стола.
Рис. 2-25. Дистальное блокирование штифта UTN.
Другим ключевым моментом операции закрытого блокирующего остеосинтеза является блокирование гвоздя в костномозговом канале. Если проксимальное блокирование осуществляется по направителю и не представляет сложностей, то существующие методы дистального блокирования выполняют с использованием ЭОП. Для дистального блокирования используют рентгенопрозрачные насадки на дрель с прицельным устройством или применяют метод «свободной руки». Недостатком этих методов является дополнительная лучевая нагрузка на оперирующего хирурга и персонал операционной. При отсутствии ЭОП выполнение операции закрытого блокирующего остеосинтеза вообще невозможно. Существующий же направитель АО/ ASIF для дистального блокирования имеет сложную конструкцию, и на его установку затрачивается много времени. Мы разработали направитель для дистального блокирования гвоздей без рассверливания костномозгового канала (рис. 2-26), который позволяет выполнить дистальное блокирование без использования ЭОП. Поэтому при достаточном хирургическом опыте можно выполнить закрытый блокирующий остеосинтез большеберцовой кости вообще без использования ЭОП, а лишь с рентгенологическим контролем положения костных отломков и фиксатора с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Мы выполнили 25 таких остеосинтезов в экстренном порядке без использования ортопедического стола и ЭОП, таким образом значительно снизив лучевую нагрузку на персонал операционной.
Направитель для дистального блокирования работает следующим образом. По описанной выше методике в костномозговой канал большеберцовой кости вводили интрамедуллярный блокирующий гвоздь без рассверливания костномозгового канала. К рукоятке направите ля для проксимального блокирования гвоздя посредством установочного средства крепили дистальный направитель, который имеет вид удлиненной штанги с изгибом в сагиттальной плоскости, повторяющий изгиб интрамедуллярного гвоздя.
Рис. 2-26. Направитель для дистального блокирования штифта UTN.
На проксимальном конце удлиненной штанги имеются овальные отверстия, через которые удлиненная штанга крепится к рукоятке направителя для проксимального блокирования, при этом имеется возможность отклонить ось удлиненной штанги кпереди от оси гвоздя, т.е. в направлении, куда отклоняется гвоздь при введении в костномозговой канал кости. На дистальном конце удлиненной штанги имеются отверстия в виде втулок, соответствующие различным типоразмерам гвоздей.
Поворачивая удлиненную съемную штангу вокруг поперечной оси прижимного элемента, устанавливали штангу вдоль большеберцовой кости так, чтобы боковые края штанги и кости были параллельны, после чего это положение закрепляли прижимным элементом.
Благодаря тому что удлиненная съемная штанга устанавливается параллельно интрамедуллярному гвоздю и повторяет его изгиб в сагиттальной плоскости, блокировочные отверстия гвоздя располагаются напротив отверстий, выполненных в виде втулок на конце удлиненной штанги. Возможное отклонение от их соосности устраняется при дальнейшей работе с кондуктором (направителем сверла). Сверление осуществляли через рабочий канал кондуктора сверлом диаметром 4 мм. При этом формировали отверстие в ближайшем кортикальном слое кости. После этого кондуктор снимали, а сверло диаметром 3,2 мм вводили через просверленное отверстие и, основываясь на тактильных ощущениях, производили сверло через блокировочное отверстие гвоздя и сверлили второй кортикальный слой кости. После этого в сформированный канал вводили самонарезающийся блокирующий винт диаметром 3,9 мм, у которого головка изготовлена в виде конуса.
Это необходимо для плотной посадки винта в ближайшем кортикальном слое кости. Аналогично первому устанавливали второй блокирующий винт. Положение блокирующих винтов контролировали с помощью переносного рентгеновского аппарата.
К числу малотравматичных методов относятся также остеосинтез аппаратами Илизарова, спицами и канюлированными винтами. Остеосинтез аппаратами Илизарова хорошо освоен большинством отечественных травматологов, и нет необходимости еще раз напоминать им технику этого метода. Фиксация аппаратами Илизарова прекрасно подходит для лечения переломов голени, предплечья, голеностопного сустава, однако остеосинтез переломов бедра, таза, плеча не столь эффективен, технически сложен и достаточно длителен. В этих случаях предпочтительнее остеосинтез стержневыми аппаратами, которые просты и быстро накладываются. Поскольку стержни располагаются в одной, реже двух плоскостях, их проводят через безопасную зону (например, с наружной стороны бедра). Аппарат Илизарова на бедре требует специальной укладки больного. Предлагаемые «упрощенные» схемы аппаратов Илизарова из 2—3 колец не обеспечивают стабильности в зоне перелома, особенно при больших разрушениях кости.
Остеосинтез спицами типа Киршнера наиболее часто мы применяем для трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и подвывихов локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов, суставов костей стопы, вывихов и подвывихов пальцев кисти и стопы. Метод очень прост и при закрытых повреждениях может быть выполнен прямо в реанимационном зале. Остеосинтез тонкими спицами хорошо себя зарекомендовал при открытых переломах пястных, плюсневых костей и переломах фаланг пальцев кисти и стопы. Остеосинтез канюлированными винтами мы производили у пожилых больных с политравмой для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра. Это было достаточно редкое вмешательство. Канюлированные винты мы также использовали для закрытого остеосинтеза переломов таранной кости.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
