Термин "кома" позаимствован из греческого языка и при дословном переводе обозначает "глубокий сон".

Что такое кома?

Признаки комы заключаются в угнетении или сильном торможении функции центральной нервной системы. Она непременно сопровождается Человек не реагирует на свет, звук и прочие внешние раздражители. Нарушается регуляция основных важных функций организма. Кома, как правило, является опасным осложнением того или иного заболевания, которая затрудняет процесс выздоровления. В зависимости от причин, влекущих за собой кому, она может развиваться либо стремительно, как в случае черепно-мозговой травмы, либо постепенно. Основные признаки комы могут проявляться на протяжении нескольких часов или дней и при вовремя оказанном лечении ухудшений состояния можно избежать.

Таким образом, кому необходимо рассматривать как острое патологическое состояние, при котором нужна компексная терапия на ранних стадиях проявления. Поэтому диагноз "кома" ставится не только больному, полностью не реагирующему на внешние факторы, но и в случае отключения сознания с сохранением основных рефлексов.

Клиническая картина развития комы формируется из понимания алгоритма ее проявления, а также из знания заболеваний и различных патологий, таких как сахарный диабет, отравление снотворными и психотропными веществами, уремия, которые могут довести до этого состояния.

Разновидности коматозных состояний

Существует очень много заболеваний, осложнением которых может стать кома. Признаки комы, ее этиологию подробно изучил Н. К. Боголепов, насчитав более 30 видов этого состояния. Только небольшую часть ученый выделил в самостоятельные болезни, остальные же стали синдромами и осложнениями. Стоит заметить, что не обязательно одно и то же заболевание у разных людей способно вызвать Суть проблемы заключается в нарушении биохимического гомеостаза, гемодинамики и других проблем, связанных с нормальным функционированием головного мозга. Систематизация комы привела к формированию следующих подразделов.

Комы неврологического характера

Они непосредстенно связаны с поражением центральной нервной системы. К ним можно отнести:

• кому, возникающую при инсультах;
• апоплектиформную кому;
• эпилептическое состояние комы;
• кому, вызванную травмой, например, черепно-мозговой;

• коматозное состояние, обусловленное протеканием воспалительных процессов, а также добро- и злокачественных новообразований в головном мозге и его оболочках.

Комы при эндокринных нарушениях

Чем же вызвана эта кома? Признаки комы проявляются в виде сбоя в обменных процессах организма из-за недостаточной или чрезмерной выработки гормонов. Если их синтезируется мало, то кома бывает

• диабетическая;
• гипокортикоидная;
• гипотиреоидная;
• гипопитуитарная.

Если же организм вырабатывает много гормонов или неправильно назначена дозировка гормональных препаратов, то может развиться тиреотоксическая и гипогликемическая кома.

Если нарушен водно-электролитный баланс организма

Если человеческий организм испытывает обезвоживание, нехватку макро- и микроэлементов, солей и веществ, необходимых для восполнения энергетических потерь, то он тоже может впасть в кому. В данной ситуации различают два основых вида:

• хлоргидропеническую кому, которая бывает, если у пациента долгое время не прекращается интенсивная рвота, например, как в случае стеноза привратника;
• алиментарно-дистрофическое коматозное состояние, иными словами, кома от голода.

Нарушенный газообмен, вызывающий состояние комы

Признаки этого типа заключаются в недостатке поступающего кислорода, в проблемах дыхательной системы. К ним относят:

• гипоксическую кому, вызванную недостатком кислорода, поступающего извне (она возникает в случае удушения, гипобарической гипоксемии, а также при анемии, когда кровь мало насыщена кислородом, и при различных нарушениях кровообращения);
• респираторное коматозное состояние, которое, в свою очередь, подразделяется на респираторно-церебральное и респираторно-ацидотическое.

Вызванная кислородным голоданием, гиперкапнией, глобальное нарушение газообменных процессов в легких - общие признаки комы этого подвида.

Кома вследствие интоксикации организма

Она выделяется в отдельную группу, так как ее провоцируют эндогенные интоксикации, сопровождающие токсоинфекции, разнообразные инфекционные недуги, панкреатит, почечная и печеночная недостаточность, либо воздействие на организм химических ядов: фосфорных органических соединений, алкоголя, лекарственных препаратов, относящихся к группе "барбитураты", и других лекарственных средств.

Помимо этой жесткой классификации существуют комы неизвестной или смешанной этиологии, у которых нельзя выявить одну четкую причину, например, в случае с термической комой, вызванной перегревом всего тела человека. Хотя некоторые источники относят ее к неврологической группе.

Ниже рассмотрим отдельные, встречающиеся чаще остальных виды коматозных состояний.

Диабетическая кома: классификация

Диабетическая кома, признаки которой будут рассмотрены далее, вызывается нехваткой в организме больных сахарным диабетом инсулина, может проявляться в трех вариантах: гиперкетонемическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая. Иногда ее называют "мозговая кома", так как во время ее протекания наблюдается из-за того, что при снижении уровня инсулина осмолярность мозговых и кровяных клеток изменяется неодинаково.

Когда уровень сахара в крови сильно повышается, наступает гипергликемическая кома. Наиболее опасна она для детей и людей Развивается она постепенно, как правило, на протяжении нескольких дней.

Признаки гипергликемической комы:

• дыхание с запахом ацетона;
• бледность и сухость кожи;
• пропадает аппетит;
• сужение зрачков;
• болезненные ощущения в животе;
• тахикардия;
• снижение мышечного тонуса;
• спутанность создания.

Как только начинают проявляться первые признаки комы, необходимо срочно вызвать "скорую". Если не сделать этого вовремя, человек прекращает реагировать на внешние факторы и воздействия.

Гипогликемическая кома

У больных диабетом сахар может не только резко повышаться, но и понижаться. Это случается из-за длительных перерывов между приемами пищи, чрезмерных физических нагрузок или в случае употребления алокоголя. Гипогликемическая кома, признаки которой описаны ниже, развивается очень стремительно. Ее предвестниками могут стать:

• сильное чувство голода;
• тревожность;
• раздражительное и беспокойное состояние;
• пониженная температура тела;
• неглубокое частое дыхание;
• повышенное потоотделение;
• тошнота, мигрень;
• учащенное сердцебиение;
• зрительные нарушения;
• заторможенное сознание;
• мышечный гипертонус.

При проявлении всех или части признаков, необходима неотложная помощь, заключающаяся во внутривенном введении, при необходимости неоднократном, раствора глюкозы и подкожном - адреналина.

Стадии комы

Установлено, что есть ряд причин, из-за которых развивается кома, Признаки комы той или иной этиологии определяют тяжесть процесса, вследствие чего и выделили несколько стадий коматозного состояния.

1. Прекома. Тут для пациента характерно несколько довольно противоречивых признаков. С одной стороны, наблюдается затуманенное сознание, сбои в пространственной ориентации, медлительность, а с другой, возможна повышенная возбудимость, нарушение координации, но основные релфексы остаются сохранными.
2. Кома первой степени. Это когда пациент практически не идет на контакт, не реагирует на внешние раздражители, очень слабо чувствует даже сильную боль, наблюдается и нечувствительность кожных рецепторов. Зрачки в этом случае на свет реагируют, но могут расходиться в разные стороны, как при косоглазии.
3. Кома второй степени обусловлена полным отсутствием контакта, практически невозможно вызвать болевую реакцию: человек может максимум открыть глаза. Наблюдается произвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, хаотичное движение руками и ногами, резкое напряжение и расслабение мышц. Зрачки почти не реагируют на свет.
4. Кома третьей степени. Полностью отключены сознание, реакция на свет и боль, снижены давление, рефлексы и температура, дыхание медленное, редкое, неглубокое. Человек "ходит под себя".
5. Кома четвертой степени. Наблюдается стопроцентное отсутствие реакции, рефлексов, тонуса, очень низкие температура тела и давление, периодически может пропадать дыхание.

Кома может наступить в считанные секунды, минуты или дни. Естественно, чем медленнее она развивается, тем больше шансов вернуть больного в нормальное состояние. Именно поэтому очень важно не затягивать с госпитализацией в случае обнаружения у себя или своего близкого человека первых признаков наступления коматозного состояния.

Будет ли прогноз благоприятным, зависит от степени тяжести комы, а также от того, насколько быстро распознали ее первичные проявления и приступили к их ликвидации. Кома, сопровождающаяся поражением головного мозга, при печеночной недостаточности имеет плохие прогнозы. Надеяться на благоприятный исход можно в случае диабетической, алкогольной и гипогликемической комы, правда, только если была проведена адекватная своевременная терапия.

Если речь идет об эпилептическом коматозном состоянии, то здесь лечение вовсе не нужно. Человек придет в сознание самостоятельно после того, как патогенные факторы перестанут на него воздействовать.

Следует помнить, что даже нахождение в коме всего несколько дней не проходит бесследно и может негативно отразиться на физическом и психическом состоянии.

КОМЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

“Кома” с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению этим термином обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Однако в связи со значимостью этого диагноза для практики, угрозой данного состояния для жизни и необходимостью раннего начала лечения, на практике кома диагностируется и при менее выраженном угнетении ЦНС, если оно рассматривается как стадия ее развития. Поэтому более целесообразно определять кому как:

состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, разобщением организма на отдельные, автономно функционирующие системы, утрачивающие на уровне целого организма способность саморегулироваться и поддерживать гомеостаз; клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Коматозные состояния развиваются как результат различных причин, которые можно объединить в четыре группы:

а) внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

б) гипоксические состояния при

Соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, цикуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина),

Нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия),

Падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

в) нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза);

г) интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

При всем разнообразии этиологии коматозных состояний в их патогенезе имеется много общего, а факторы, служащие первичными причинами одних видов ком, выступают патогенетическими механизмами при других. Непосредственным механизмом церебральной недостаточности служат нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит, благодаря сокращению доставки кислорода и питательных веществ к мозговой ткани (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отек), изменениям кислотно-щелочного и электролитного баланса, повышению внутричерепного давления, отеку и набуханию мозга и мозговых оболочек. Последнее может приводить к дислокации головного мозга с механическим повреждением ткани жизненно важных центров. При любой коме на том или ином ее этапе развивается гипоксия тканей различной степени тяжести. Нарушения кислотно-щелочного состояния чаще всего носят характер метаболического ацидоза; при первичном поражении дыхательной системы развивается респираторный ацидоз. Реже, например, при упорной рвоте возникает метаболический алкалоз, а гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу. Характерно сочетание различных метаболических и респираторных сдвигов. Среди электролитных нарушений наиболее значимыми являются изменения концентрации калия (как гипо-, так и гиперкалиемия) и гипонатриемия. Последняя играет важную роль в нарастании отека мозга. Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, а в последующем и кровообращения.

Классификация.

В зависимости от причинных факторов выделяются “первичные” и “вторичные” комы (см. табл. 1).

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния: очаговое поражение мозга с масс-эффектом, поражение ствола мозга или диффузное поражение коры и ствола мозга. При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.

Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой оно подразделяется на:

обнибуляцию - затуманивание, помрачение, “облачность сознания”, оглушение,

сомнолентность - сонливость,

сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение,

кому - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз “прекома”.

Признаками ясного сознания в медицине принято считать способность человека реагировать значимо и адекватно на внешние стимулы при сохранности и ориентированности в окружаюшей обстановке (в месте, времени) и в собственной личности. Сознание оценивается с точки зрения его содержания и уровня его активации. Исходя из этого, расстройства сознания условно подразделяют на помрачение, спутанность и выключение сознания. Для помрачения и спутанности сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид) характерно нарушение его содержательной стороны, потеря ясности мышления, в то время как общим признаком синдромов выключения (угнетения) сознания является снижение уровня его активации, т.е. снижение общего уровня бодрствования. В зависимости от степени такого снижения диагностируют оглушение, сопор, кому.

Оглушение – частичное выключение сознания, характеризующееся нарушением уровня внимания, т.е. способности отбирать необходимую информацию и продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия. Словесный контакт с больным сохранен, однако отмечаются повышение порога всех внешних раздражителей и снижение его собственной активности: больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции; координировано реагирует на боль, однако все его реакции односложны и замедленны. Больной не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например последовательно отнимать от ста семь.

Сопор – выключение сознания, характеризующиеся прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на боль.

Кома – наиболее глубокое выключение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными.

Принято выделять три степени комы: легкую, выраженную и глубокую.

Легкая или 1 степени, кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдергивания конечности в ответ на болевой раздражитель. Корнеальные рефлексы и реакции зрачков на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание – не произвольное; возможна задержка мочи.

Выраженная или II степени кома определяется полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и наличием защитных рефлексов на сильные болевые стимулы. Наблюдаются патологические типы дыхания, артериальная гипотензия и нарушения ритма сердца. Зрачки – чаще узкие, реже широкие, их реакции на свет и корнеальные рефлексы снижены. Глотание нарушено, но при попадании жидкости в дыхательные пути возникают кашлевые движения, свидетельствующие о частичной сохранности бульбарных функций. Глубокие рефлексы угнетены.

Глубокая или III степень – характерно угасание всех, в том числе и жизненно важных рефлекторных актов. Дыхание не адекватное, подение сердечной деятельности. Двигательные реакции не вызываются, определяется мышечная гипотония. Наблюдается центральное стояние глазных яблок, зрачки – широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют.

Для количественной оценки используются различные шкалы; наиболее известной является шкала Глазго (таб. 1). Состояние больных оценивают в момент поступления и через 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз при звуке или боли, словесному ответу на внешние раздражители, двигательному ответу на внешние раздражители.

ШКАЛА ГЛУБИНЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

(Глазго-Питсбург).Таблица1.

	Характер реакции
Открывание глаз	Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует
Двигательная активность	Целенаправленный ответ на словесную инструкцию Целенаправленный ответ на раздражение («отдергивание конечности») Целенаправленный ответ на болевое раздражение («отдергивание со сгибанием конечности») Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение
Словесные ответы	Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные не понятные слова, не адекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсутствие речи

Примечание: для определения степени угнетения сознания необходимо суммировать баллы, определяющие состояние каждой из трех предлагаемых функций.

Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям

Однако патогенетически обоснованных (что в определенной мере можно отнести и к классификациям глубины комы) и четко очерченных клинических разграничений четырех степеней оглушения не существует, в связи с чем вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина коматозное состояние , глубину которого \\можно оценить по простой, но информативной

клинической шкале (табл. 1).

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ ПРИЧИН

А. Первично	Б. Комы в результате вторичного поражения ЦНС
церебральные комы ("мозговая кома")	а) эндогенными факторами	б) внешними факторами
Цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния), Эпилептическая, При внутричерепных объемных процессах (опухолях, эхинококкозе, абсцессах), При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек, Травматическая.	При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения), При заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреозная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.), При новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли -клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях), При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозноанемическая и др.).	При относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая), При голодании (алиментарно-дистрофическая), При интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.), При перегревании (гипертермическая или "тепловой удар"), При переохлаждении, При электротравме и др.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Среди осложнений ком, имеющих значение на догоспитальном этапе, условно можно выделить:

состояния и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком;

патологические состояния и реакции обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.

К первым относятся такие грозные осложнения, как:

различные нарушения дыхания вплоть до его остановки;

нарушения гемодинамики, проявляющиеся как артериальной гипер-, так и гипотензией, отеком легких, а также остановкой сердца;

центральная гипертермия.

Вторые, хотя и носят “периферический” характер, но также могут оказаться фатальными:

рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендельсона (острая дыхательная недостаточность вследствие бронхообструк­ции и последующего токсического отека легких при попадании в респираторную систему кислого желудочного содержимого);

острая задержка мочи (“нейрогенный мочевой пузырь”) с возможностью разрыва мочевого пузыря;

изменения ЭКГ, которые в отличие от синдрома “инфаркт-инсульт” носят характер дистрофии миокарда - разнообразные изменения зубца Т и сегмента ST, увеличение амплитуды зубца U, удлинение электрической систолы и интервала QT; иногда возможно появление инфарктоподобных изменений.

СТРУКТУРА ВЫЗОВОВ “03”.

По нашим данным, полученным при анализе работы ССиНМП г. Москвы, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 57,2%, на второе место вышла передозировка наркотиков - 14,5%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,7%, черепно-мозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; реже всего диагностировалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненой, но даже незаподозренной (кома неясного генеза) - 11,9%. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4%.

Кома (коматозное состояние) (от греч. κῶμα   - глубокий сон) - остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС (за которой следует уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией (отсутствием одного или нескольких рефлексов) и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма.

Симптомы Коматозных состояний:

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 ч) и постепенно - в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы). В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.

Прекома. Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо ; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).

Кома I степени. Выраженная оглушённость, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся , маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные - повышены (при некоторых видах комы снижены).

Кома II степени. Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна-Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней мышц).

Кома III степени (или «атоническая»).
Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается , реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные ); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, Артериальное давление снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.

Кома IV степени (запредельная).
Полная арефлексия, атония мышц; ; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.

Выход из коматозного состояния. Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ЦНС, обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушённости, спутанного сознания, иногда отмечаются , . Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушённого состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

Причины Коматозных состояний:

Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжёлой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения.

Тема: «Синдром Кома»

План

1. 
   Определение, классификация и патогенез коматозных состояний
2. 
   Симптомы коматозных состояний
3. 
   Дифференциальная диагностика коматозных состояний

4. Показания к госпитализации, общие принципы оказания неотложной помощи при коматозных состояниях
1. Определение, классификация и патогенез коматозных состояний

Ко́ма (коматозное состояние) - остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.

^ Классификация ком:

1. Комы первичного происхождения, как следствие поражения ЦНС (кома в результате кровоизлияния в мозг, кома травматического происхождения, инфекционного происхождения, у больных эпилепсией после эпилептического припадка и др.)

2. Кома вторичного происхождения, встречается при заболеваниях внутренних органов и желез внутренней секреции (кома диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эклампсическая, гипохлоремическая, надпочечниковая, тиреотоксическая, микседематозная, аноксическая, алиментарно-дистрофическая и др.). Кома может возникнуть и в результате токсического воздействия (кома алкогольная, барбитуровая, опиатная), а также под влиянием физических факторов (кома тепловая, холодовая, при поражении электрическим током, лучевая).

Патогенез:

При всех заболеваниях основой патогенеза комы является поражение ЦНС. Ведущими факторами в развитии коматозного состояния являются нарушения мозгового кровотока, расстройство ликвороциркуляции, гипоксия, ацидоз, вследствие чего возникает отек коры головного мозга. На этом фоне развивается энергетическое голодание мозга, связанное с недостаточным обеспечением его кислородом, питательными субстратами или нарушением их утилизации при токсическом повреждении нервных клеток. Потеря сознания всегда связана с нарушением деятельности коры головного мозга первичного или вторичного характера.
^ 2. Симптомы коматозных состояний

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 ч) и постепенно - в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы).

Выделяют состояние прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.

Прекома. Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).

^ Кома I степени. Выраженная оглушённость, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы (быстро наносимые штриховые раздражения кожи живота в направлении снаружи к средней линии вызывают сокращение мышц передней стенки живота) резко ослаблены, сухожильные - повышены (при некоторых видах комы снижены).

^ Кома II степени. Глубокий сон; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, Куссмауля (порывы судорожных, глубоких вдохов, слышимых на расстоянии), Чейна-Стокса (поверхностные и редкие дыхательные движения становятся глубже и чаще и после максимума снова слабеют и урежаются) и др.); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные (смыкания глазной щели в ответ на раздражение роговицы глаза) и глоточные рефлексы (прикосновение шпателя к задней стенке глотки приводит к кашлевому и рвотному движению) сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением).

^ Кома III степени (или «атоническая»).

Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, Артериальное давление снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.

^ Кома IV степени (запредельная).

Полная арефлексия, атония мышц; мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.

^ Выход из коматозного состояния. Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ЦНС, обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушённости, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушённого состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.
^ 3. Дифференциальная диагностика коматозных состояний

Гипоглигемическая, гипергликемическая, надпочечниковая кома (аддисонический криз), гипотиреоидная кома (см. терапия 4 курс).

- Уремическая кома развивается у больных почечной недостаточностью при гломерулонефрите, пиелонефрите, сахарном диабете, мочекаменной болезни, а также при отравлении нефротропными ядами, шоке. В патогенезе уремической комы основную роль играют нарастающая интоксикация продуктами обмена, которые в норме выводятся с мочой, нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса, диспротеинемия. гипоксия вследствие нарушения кровообращения, интоксикации соединениями, образующимися в кишках при распаде белка.

Начало уремической комы обычно постепенное. Развитию комы предшествуют сильный зуд, нарастающая головная боль, ослабление памяти и внимания, ухудшение зрения, тошнота, рвота, иногда судороги, галлюцинации, помрачение сознания. Развиваются сопор и кома. Кожа бледная, сухая, со следами расчесов. Наблюдаются миоз, дыхание по типу Чейна-Стокса, иногда - Куссмауля. Появляется запах аммиака изо рта. Повышается артериальное давление, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, нередко шум трения перикарда. В легких прослушиваются влажные хрипы. Развиваются анурия, миоклонические подергивания (непроизвольные подёргивания тела), рефлексы на конечностях снижены.

^ Неотложная помощь включает следующие мероприятия. Желудок и кишечник промывают 2 % раствором натрия гидрокарбоната, назначают слабительные средства. При гипонатриемии (сухая дряблая кожа, низкое артериальное давление и центральное венозное давление, отсутствие отеков) внутримышечно вводят 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. При гипернатриемии (выраженные отеки конечностей, высокое артериальное давление и центральное венозное давление) назначают спиронолактон (по 0,075 - 0,3 г в сутки), при артериальной гипертензии - капотен, капозид, вазокардин, атенолол. Для устранения ацидоза внутривенно вводят трисамин. При регидратации вводят 300 - 500 мл 5 % раствора глюкозы и 400 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Для коррекции нарушений белкового обмена назначают анаболические гормоны (ретаболил - по 1 мл 5 % раствора). При гипокалиемии необходимо ввести калия хлорид или панангин; при гиперкалиемии - 700 мл 3 % раствора натрия гидрокарбоната, 20 % раствор глюкозы. Антибиотики назначают при инфекционном процессе. При упорной рвоте назначают реглан или церукал (2 мл внутримышечно). Проводят экстракорпоральный гемодиализ. При тяжелых необратимых изменениях паренхимы почек показана пересадка этого органа.

- Хлогидропеническая кома развивается при неукротимой рвоте беременных, заболеваниях почек, пищевой токсикоинфекции, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения (гастроэнтерите, кишечной непроходимости, стенозе привратника, панкреатите), почечной недостаточности. Провоцирующими факторами являются длительная диарея, бессолевая диета, прием салуретиков и др.

Обезвоживание сопровождается потерей натрия, калия и метаболическим алкалозом. Развиваются гиповолемия, расстройства гемодинамики, микроциркуляции и гидратации клеток. Вследствие алкалоза содержание ионизированного кальция в плазме снижается, что обусловливает повышение нервно-мышечной проводимости и появление судорог.

Симптомы развивается постепенно, учащается рвота, нарастают общая слабость, обезвоживание, жажда. Кожа и слизистые оболочки сухие, черты лица заостряются, глазные яблоки западают, артериальное давление снижается. Появляются брадикардия, аритмия, анурия. Сухожильные рефлексы угнетены, нередко возникают менингеальные контрактуры. Могут быть обмороки, потом появляются сонливость, состояние прострации, сопор и кома.

^ Неотложная помощь . Внутривенно вводят 30-40 мл 10% раствора натрия хлорида, 50 мл 10% раствора кальция хлорида, 10-15 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям назначают сердечные гликозиды - по 0,5-1мл 0,05% раствора строфантина К или 0,5 - 1,0 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно, а также реонолиглюкин - по 400 мл. При коллапсе применяют мезатон - по 1 мл 1 % раствора. При судорогах назначают седуксена - по 2 мл внутримышечно. Проводят лечение основного заболевания.

- Печеночная кома возникает при резко выраженной печеночной недостаточности у больных гепатитом, циррозом и острой атрофией печени.

Характерно резкая слабость, сонливость, геморрагические явления, нарастающая желтуха, диспепсические расстройства, резкая желтушность склер и кожных покровов, дыхание типа Куссмауля, сладковатый печеночный запах изо рта, брадикардия, АД снижено. Быстрое уменьшение размеров печени, приступы судорог, зрачки расширены.

^ Неотложную помощь проводят в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении. Немедленно внутривенно капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 - 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина. Для уменьшения некротических процессов в печени назначают большие дозы (по 200 - 1000 мг в сутки) преднизолона. Для улучшения функциональной способности печени назначают 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно или внутривенно, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 - 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 - 1000 мкг цианокобаламина. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводят 500 - 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты. Для уменьшения интоксикации назначают неокомпенсан (400 - 800 мл внутривенно капельно), исключают из рациона белки, назначают очистительную клизму, проводят гемосорбцию. Спасти жизнь больного может пересадка печени.

- Алкогольная кома может развиться как на фоне длительного алкоголизма, так и при первом употреблении алкоголя; как правило, развивается постепенно, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже кома начинается внезапно с судорожного припадка. Объективно отмечают гиперемию и цианоз лица, сменяющиеся бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорею, гипергидроз, гипотермию, снижение тургора кожи, мышечную атонию, артериальную гипотензию, тахикардию, запах алкоголя, на основании которого, однако, нельзя отвергать любую другую, в частности травматическую или гипогликемическую этиологию комы.

-^ Неотложная помощь :

1. Туалет ротовой полости, фиксация языка воздуховодом, отсасывание слизи и аспирированных рвотных масс, как правило, обеспечивают достаточную вентиляцию. При выраженной дыхательной недостаточности интубация трахеи и ИВЛ. Гиперсаливация эффективно устраняются в/м введением 1-2 мл 0,1% раствора атропина.

2. После обеспечения адекватного дыхания и гемодинамики обязательно промывание желудка через зонд до чистых, без запаха промывных вод. Первые порции промывных вод необходимо сохранить в герметичной посуде для последующего лабораторного подтверждения алкогольной интоксикации.

3. Инфузионная терапия в объеме 4-5 литров, в том числе 4 % раствор натрия гидрокарбоната, 5% раствор 500мл глюкозы+ витамины С, В1,В6, никотиновая кислота, кокарбоксилаза.

4. При возбуждении: седуксен 0,5% раствор 1-2мл в/миди в/в.

5. Транспортировка в реанимационное отделение, под контролем жизненно важных функций организма, в положении на боку.

При гипертермической коме (тепловой удар) в анамнезе присутствуют указания на перегревание (наиболее неблагоприятно воздействие жары при высокой влажности). Кома развивается постепенно: характерны обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок. Объективно отмечают гипертермию, гиперемию кожи, тахипноэ, реже дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, тахикардию, артериальную гипотензию, олигоурию или анурию; расширение зрачков.

^ Неотложная помощь . Охлаждение, нормализация внешнего дыхания, инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч, гидрокортизон до 125 мг.

- Алиментарно-дистрофическая кома. При голодной (алиментарно-дистрофической) коме присутствуют указания на неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени. Характерно внезапное начало: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому. При осмотре выявляют гипотермию, бледную шелушащуюся кожу, возможен акроцианоз. Лицо бледно-желтушное, иногда отёчное. Характерны атрофия мышц, возможны тонические су дороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание.

^ Неотложная помощь . Больного нужно согреть грелками. Внутривенно вводят до 60 мг преднизолона или 130-150 мг гидрокортизона, внутривенно струйно или капельно - 40 мл 4 /о раствора глюкозы с инсулином (3-4 ЕД).

Больного необходимо госпитализировать в реанимационное отделение. Целесообразно назначить витамины В1, В6, аскорбиновую кислоту. При необходимости применяют противосудорожные препараты (2 мл седуксена внутривенно или внутримышечно).
- Опиатная кома. При опиатной коме употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников. Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому. Дыхание угнетено (поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ), отмечают цианоз, гипотермию, брадикардию. Возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко - отёк лёгких. Почти постоянно выявляют точечные зрачки (кроме отравления промедолом или в комбинации с атропином). Множественные следы от инъекций и другие признаки употребления наркотических средств.

^ Неотложная помощь . Введение налоксона (показан при подозрении на интоксикацию наркотиками, ЧДД менее 10 в минуту, точечных зрачках. Начальная доза - от 0,4-1,2 до 2 мг (в/в или эндотрахеально); возможно повторное введение через 20-30 минут); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина.
^ 4. Общие принципы оказания неотложной помощи при коматозных состояниях

1. Все мероприятия по оказанию первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, проводить одновременно.

2. Обязательная госпитализация

3. Восстановление и поддержание адекватного дыхания - санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами).

Оксигенотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку). Перед интубацией трахеи необходима премедикация 0,1% р-ром атропина (0,5-1 мл), за исключением случаев отравления холиноблокирующими препаратами.

4. Купирование гипогликемии. Вне зависимости от уровня гликемии (у длительно болеющих сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогли-кемическая кома может развиться и на фоне нормальной концентрации глюкозы) обязательно болюсное введение 20-40 мл 40% р-ра глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу.

5. Восстановление и поддержание адекватного кровообращения

При снижении АД необходимо начать капельное введение 1000-2000 мл (не более 1 л/м2 /сут) 0,9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы, при неэффективности - допамина, норэпинефрина.

В случае комы, возникшей на фоне артериальной гипертензии - не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст., в/в введения магния сульфата 5-10 мл 25% р-ра в течение 7-10 минут. При наличии противопоказаний к назначению магния сульфата допустимо введение 30-40 мг бендазола (3-4 мл 1% или 6-8 мл 0,5% р-ра в/в). При незначительном повышении АД достаточно в/в введения аминофиллина (10 мл 2,4% р-ра).

6. Восстановление адекватного сердечного ритма при аритмиях (преимущественно путём дефибрилляции).

7. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

8. Катетеризация периферической вены. При коматозном состоянии почти все Л С вводят парентерально (предпочтительнее - в/в); через периферический катетер проводят инфузии; при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводят индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность для быстрого введения ЛС.

9. Установка гастрального или назогастрального зонда.

10. Лечебно-диагностическое применение антидотов

11. Купирование внутричерепной гипертензии, отёка и набухания мозга. Маннитол в дозе 1-2 г/кг (в виде 20% р-ра) в течение 10-20 мин; для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отёка мозга после завершения инфузии маннитола вводят фуросемид в дозе 40 мг.

12. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования - При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны глицин сублингвально в дозе 1 г.При глубокой коме проводят антиоксидантную терапию мексидол - 6 мл 5% р-ра) в/в 5-7 мин и вводят семакс по 3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю.

13. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление.

14. Промывание желудка через зонд с введением сорбента

15. Нормализация температуры тела.

16. Купирование судорог: диазепам в/в в дозе 10 мг.

17. Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг в/в или в/м

Кома - особый вид нарушения сознания, что возникает вследствие повреждения целых структур головного мозга. Главное проявление комы - полное отсутствие контакта человека с окружающим миром.

Причины данного физиологического состояния могут быть самыми разными, однако все их подразделяют на:

• метаболические (возникающие вследствие отравления организма продуктами обмена веществ или химическими веществами);
• органические (вследствие разрушения определенных участков головного мозга).

Что касается внешних проявлений, то основной симптоматикой считается бессознательное состояние и полное отсутствие реакции на окружающий мир (зрачок глаза никак не реагирует на внешние раздражители).

Основные методы диагностики - КТ и МРТ, а также лабораторные исследования. Лечение данного состояния направлено, первым делом, на устранение причины, вызвавшей данный патологический процесс.

Кома - настолько глубокое патологическое нарушение сознания, что вывести из нее пациента невозможно даже после интенсивной стимуляции. Человек в коме всегда пребывает с закрытыми глазами, не открывая и не реагируя ни на боль, ни на звук, ни на свет, ни на смену температуры окружающей среды. Это и есть главная отличительная черта комы.

Среди других признаков комы:

• наличие (отсутствие) неосознанных телодвижений;
• сохранение (угасание) рефлексов;
• сохранение (отсутствие) способности самостоятельно дышать; при отсутствии такой способности, пациента подключают к аппарату искусственного дыхания; последнее будет зависеть от причины впадения больного в кому, а также от степени угнетения нервной системы.

Следует сказать, что далеко не всегда при черепно-мозговых травмах человек впадает в кому. Кома - состояние, вызванное поврежденностью особых участков головного мозга, отвечающих за бодрствование.

Причины комы

Кома не считается самостоятельной патологией, в медицине ее определяют как тяжелое осложнение ЦНС, основу которого составляют повреждения нервных путей.

Как известно, кора головного мозга способна принимать сигналы, исходящие от окружающей среды посредством, так называемой, ретикулярной формации, которая направлена через весь головной мозг. Она будет фильтром, систематизирующим и пропускающим нервные импульсы различного характера. В случае повреждения клеток, отвечающих за ретикулярную формацию, происходит полная потеря связи головного мозга и окружающей среды. Больной впадает в кому.

Повреждение нервных волокон происходит как по причине физического воздействия, так и по причине влияния химических веществ. Повреждение физического характера может быть даже при инсультах, черепно-мозговых ушибах, кровоизлиянии в мозг и прочих травмах.

Что касается химических веществ, обуславливающих коматозное состояние, то к ним относят:

• внутренние (продукты обменных процессов, образующиеся вследствие патологий внутренних органов);
• внешние (поступающие в организм с окружающей среды).

К внутренним поражающим факторам относят: понижение уровня кислорода в крови (что называют еще гипоксией), пониженный или повышенный уровень глюкозы, наличие ацетоновых тел (что часто встречается при сахарном диабете) или аммиака (в случае тяжелых заболеваний печени).

Если говорить о внешней интоксикации нервной системы, то она бывает в случае передозировки наркотическими веществами или злоупотреблением снотворным, а также при отравлении нейротропными ядами. Интересно, что внешний тип интоксикации может быть также вызван действием токсинов бактериальной природы, что часто наблюдается при распространении инфекционных заболеваний.

Наиболее частой причиной комы будет сочетание в себе признаков химического и физического повреждений, относящихся к ретикулярной формации. Это выражается в характерном повышении внутричерепного давления. Последнее часто наблюдается в случае черепно-мозговых травм или опухолей мозга.

Классификация комы

Обычно кому классифицируют по двум критериям: в зависимости от причины, вызвавшей ее, и уровня угнетения сознания.

Классификация комы в зависимости от вызвавшей ее причины:

• травматическая (наблюдается в случае черепно-мозговых травм);
• эпилептическая (представляет собой осложнение эпилептического характера);
• апоплексическая (последствие инсульта);
• менингиальная (в результате развития менингита);
• опухолевая (при объемных новообразованиях в головном мозге);
• эндокринная (проявляется в случае угнетенной функции щитовидной железы);
• токсическая (в случае почечной недостаточности, может быть также результатом печеночных болезней).

Следует сказать, что данная классификация применяется в неврологии редко, поскольку не всегда выражает настоящее состояние больного.

Чаще всего в неврологии используют классификацию коматозного состояния, исходя из тяжести нарушения сознания. Такую классификацию называют шкалой Глазко. Ее используют для определения тяжести заболевания, для назначения дальнейшего лечения и прогнозирования выздоровления. Основу шкалы Глазко составляет анализ трех показателей: речи, способности двигаться и открывать глаза. В зависимости от того, насколько сильные отклонения по каждому из показаний, специалист ставит оценку в виде баллов:

• 15 баллов соответствует ясному сознанию;
• 13-14 баллов - умеренная степень оглушения;
• 10-12 баллов свидетельствуют о глубоком оглушении;
• 8-9 баллов - это сопор;
• от 7 и ниже баллов начинается коматозное состояние.

Другая же классификация комы говорит о 5 ее степенях:

1. Прекома (состояние, предшествующее коме);
2. Кома I (или ступор);
3. Кома II (или сопор);
4. Кома III (атоническая степень);
5. Кома IV (крайняя, запредельная степень).

Симптомы комы

Основными симптомами, по наличию которых определяют коматозное состояние, являются:

• отсутствие какого-либо контакта с окружающей средой;
• отсутствие даже минимальной психической деятельности;
• подъем температуры тела;
• изменение частоты дыхания;
• скачки давления и изменение частоты сердечных сокращений;
• посинение или покраснение кожных покровов.

Рассмотрим более подробно каждый из симптомов.

• Изменение температуры тела может быть вызвано перегреванием организма. Температура тела может подниматься до 43 C⁰, сопровождаясь сухой кожей. Если пациент был отравлен алкоголем или снотворным, тогда его состояние сопровождается понижением температуры до 34 C⁰.
• Что касается частоты дыхания, то медленное дыхание характерно в случае комы, сопровождающейся гипотериозом, то есть низким уровнем выделения гормонов щитовидной железы. Также медленное дыхание может быть последствием отравления снотворным или наркотическим средством (к примеру, веществом из группы морфина). Если кома вызвана бактериальной интоксикацией или является последствием тяжелой пневмонии, опухоли мозга, ацидоза или сахарного диабета, тогда больному присуще глубокое дыхание.
• Изменение давления и частоты сердечных сокращений также является важным симптомом коматозного состояния. Если у пациента присутствует брадикардия (другими словами - снижение количества сердечных сокращений за единицу времени), тогда речь идет о коме, возникающей как результат острой сердечной патологии. Интересен тот факт, что при сочетании тахикардии (или возрастания числа сердечных сокращений) и высокого артериального давления, происходит повышение и внутричерепного давления.
• Артериальная гипертензия бывает симптомом комы, которая могла возникнуть на фоне инсульта. В случае комы на основе диабета, человека сопровождает низкое давление, которое является также симптомом сильного внутреннего кровотечения или даже инфаркта миокарда.
• Изменение цвета кожи с естественного до темно-красного может быть признаком отравления организма угарным газом. Синюшные пальцы или носогубный треугольник говорят о недостатке кислорода в крови (к примеру, в случае удушья). Кома, которая возникла по причине черепно-мозговой травмы, может выражать себя и подкожными кровоподтеками из носа или ушей. Кроме того, под глазами могут присутствовать синяки. Если же кожные покровы бледного цвета, тогда говорят о коме, вызванной сильной кровопотерей.
• Еще одним важным критерием коматозного состояния является отсутствие контакта с окружающей средой. В случае сопора или при легкой коме может наблюдаться вокализация, то есть издавание непроизвольно больным разных звуков. Этот признак считают благоприятным, он свидетельствует о благополучном исходе. Чем глубже коматозное состояние, тем меньше способность больного издавать различные звуки.
• Другими характерными признаками коматозного состояния, свидетельствующими о благополучном исходе, являются способность больного делать гримасы, одергивать верхние и нижние конечности, реагируя на боль. Всё это присуще для легкой формы комы.

Диагностика комы

Диагностика коматозного состояния подразумевает выполнение 2-х задач: определения причины, обусловившей данное состояние, и проведение непосредственно диагностики и дифференциальной диагностики с целью исключения других, похожих на кому состояний.

Определить причины комы поможет опрос, проведенный среди родственников больного или людей, ставших свидетелями этого случая. Проводя такой опрос, уточняют, присутствовали ли ранее у больного жалобы со стороны сердечно-сосудистой или эндокринной систем. Свидетелей опрашивают на тему, были ли рядом с больным блистеры или другие упаковки с лекарственными препаратами.

Большое значение в диагностике комы имеет возможность определить скорость развивающейся симптоматики и возраст самого пациента. Если диагноз комы ставится молодому человеку, то часто ее причиной является наркотическое отравление или передозировка снотворным. Для пожилых же людей кома характерна в случае присутствия сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта или инсульта.

При осмотре пациента можно предположительно установить причину, способствующую началу коматозного состояния. Присутствие комы определяют еще по таким признакам:

• частота пульса;
• уровень артериального давления;
• наличие или отсутствие дыхательных движений;
• характерные кровоподтеки;
• неприятный запах изо рта;
• температура тела.

Характерные признаки комы

1. Врачам следует обратить внимание и на положение тела пациента. Обычно вид больного с запрокинутой назад головой и повышенным мышечным тонусом свидетельствует о начале раздраженного состояния оболочки головного мозга. Последнее характерно для менингита или кровоизлияния в головной мозг.
2. Судороги по телу или в отдельных мышцах говорят о том, что причиной комы вероятнее всего был эпилептический припадок или состояние эклампсии (проявляется у беременных женщин).
3. Слабо выраженный паралич верхних или нижних конечностей явно свидетельствует об инсульте. В случае полного отсутствия каких-либо рефлексов, говорят о сильном, глубинном повреждении большого типа поверхности коры или повреждения спинного мозга.
4. Самым важным при проведении дифференциальной диагностики комы является установление способности пациента открыть глаза или отреагировать на звуковое (болевое, световое) раздражение. В случае, если реакция на болевой или световой раздражитель проявляется как произвольное открытие глаз, то о состоянии комы у больного речь не идет. И, напротив, если пациент, несмотря на усилия и старания врачей, не реагирует и не открывает глаза, тогда говорят о присутствующем коматозном состоянии.
5. Изучение реакции зрачков в случае подозрения на кому будет обязательным. Особенности зрачков помогут определить предположительное месторасположение повреждения в головном мозге, а также определить причину, вызвавшую данное состояние. Именно «тестирование» зрачкового рефлекса является одним из самых достоверных диагностических исследований, который способен дать почти 100% прогноз. Если зрачки узкие и не реагируют на свет, то это свидетельствует о возможном отравлении пациента алкоголем или наркотиками. Если зрачки пациента разных диаметров, то это говорит о возрастающем черепном давлении. Широкие зрачки - признак пораженного состояния средней части мозга. Если диаметр двух зрачков расширяется одинаково, а реакция на свет отсутствует полностью, тогда говорят о запредельном виде комы, что считается очень плохим признаком, который чаще всего указывает на возможную скорую смерть головного мозга.

Современная медицина осуществила прорыв в инструментальной диагностике, позволив правильно устанавливать причины, которые способствовали коматозному состоянию. Также возможно правильное определение любого другого вида нарушения сознания. С помощью КТ или МРТ можно с наибольшей точностью установить структурные изменения, происшедшие в головном мозге, определить наличие или отсутствие новообразований объемного вида, а также установить характерные признаки повышенного внутричерепного давления. В зависимости от того, что покажут снимки, врачом принимается решение о дальнейшей терапии, которая может быть консервативной или оперативной.

Если же нет возможности и условий провести КТ- и МРТ-диагностику пациенту, тогда практикуют рентгенографию черепно-мозговой коробки (или проводят снимок позвоночного столба). Взятие биохимического анализа крови поможет охарактеризовать метаболический процесс комы. В отдельных случаях может быть проведен анализ на определение уровня глюкозы и мочевины, присутствующих в крови. Отдельно проводят анализ на присутствие аммиака в крови. Кроме того, важно будет определить процентное соотношение газов и электролитов в крови.

В случае, если КТ и МРТ не выявит явного нарушения со стороны ЦНС, тогда причины, которые могли ввести больного в кому, сами по себе отпадают. Далее врачи исследуют кровь на наличие таких гормонов, как инсулин, гормоны щитовидной железы и надпочечников. Кроме того, проводится отдельный анализ, способный определить наличие токсических веществ (снотворных, наркотиков и другого) в крови. Это бактериальный посев крови.

Одним из важных диагностических исследований, способных дифференцировать кому от других видов нарушения сознания, считается ЭЭГ. Для ее проведения делают регистрацию потенциала мозга электрического вида, что помогает определить кому, отличив ее от опухоли мозга, наркотического отравления или кровоизлияния.

Лечение комы

Лечение коматозного состояния должно проходить в двух направлениях: с одной стороны, поддержание жизненно важных функций организма человека, чтобы предотвратить возможную гибель мозга; с другой стороны, лечение направлено на устранение основной причины, которая способствовала развитию коматозного состояния.

Первый путь, направленный на поддержание жизненно важных функций обычно начинается в карете скорой помощи. Первую помощь проводят всем без исключения пациентам, задолго до получения результатов анализов.

Это подразумевает выполнение процедур, направленных на поддержание нормальной проходимости дыхательных путей:

• исправление запавшего языка;
• очищение ротовой и носовой полости от присутствующих в них рвотных масс;
• применение кислородной маски (если потребуется);
• применение дыхательной трубки (в наиболее тяжелых случаях).

Кроме того, необходимо наладить нормальное кровообращение путем введения антиаритмических препаратов, которые помогут нормализовать давление. Пациенту также может быть сделан массаж сердца.

В реанимации пациента могут подключить к аппарату искусственного дыхания, что делается в крайне тяжелых коматозных состояниях. При наличии судорожных характеристик, обязательным будет введение глюкозы в кровь и нормализация температуры тела. Для этого пациента укрывают теплым одеялом или обкладывают вокруг грелками. В случае подозрения на отравление больного наркотическими или снотворными веществами, промывают желудок.

Второй этап лечения предусматривает выполнение тщательного обследования с применением высококвалифицированной тактики, которая будет зависеть от первопричины, вызвавшей коматозное состояние. Если такой причиной является опухоль мозга или возникшая гематома, тогда операция должна быть незамедлительной. Если же у пациента была диагностирована диабетическая кома, тогда назначается обязательный контроль сахара и инсулина в крови пациента. Гемодиализ будет назначен, если причиной комы стала почечная недостаточность.

Прогноз при коме

То, каким будет исход данного состояния, зависит от степени повреждения мозга, а также от характера причин, которые вызвали его. На практике шансы выхода из комы велики у тех пациентов, которые пребывали в легком коматозном состоянии. Так, к примеру, в случае прекомы или комы I степени исход заболевания будет чаще всего благоприятным с полным выздоровлением пациента. В случае комы II и III степени, благоприятный исход уже под сомнением: вероятность выздороветь или не выйти из комы одинакова. Самый неблагоприятный прогноз при коме IV степени, которая почти во всех случаях заканчивается летальным исходом пациента.

Среди основных профилактических действий коматозного состояния - своевременная диагностика, верное назначение лечения, а в случае необходимости коррекции патологических состояний, ее своевременное выполнение.