Бедра – тяжелая травма, которая может дать серьезные осложнения. Особенно часто повреждения затрагивают среднюю треть бедра. Напомним, что у диафиза бедренной кости отмечается особая протяженность. Она начинается от уровня, который находится на пять сантиметров дистальнее меньшего вертела и продолжается до точки, расположенной на шесть сантиметров проксимальнее бугорка. К нему прикрепляется мышца приводящего характера. Сам по себе диафиз представляет крепкую кость. У нее очень хорошее кровоснабжение и такая же способность к заживлению. Часто диафизарные переломы бедра случаются у детей и подростков, что еще больше облегчает процесс выздоровления.
Собаки могут развиваться без травматических переломов бедренной кости, когда существуют определенные заболевания. Эти переломы, также известные как «патологические переломы», обычно вызваны. У незрелых костей есть пластины роста, которые все еще «открыты» и растут. Эти области молодой кости обычно слабее, чем кость, которая уже создана. Энергия травмы часто приводит к перелому в этих частях незрелой кости и может привести к преждевременному «закрытию» физических состояний, что приводит к аномальному росту любого конца бедренной кости.
Часто встречающиеся переломы незрелой бедра включают. Зрелые кости имеют более равномерную силу по всей длине, и энергия каждой конкретной травмы может привести к переломам в различных частях кости. Часто встречающиеся переломы зрелой бедра включают в себя переломы шейки бедренной кости, переломы шейки бедренной кости и переломы суставов с участием коленного сустава или бедра.
Причины и классификация
Переломы диафиза возникают из-за удара при прямом насилии, падении на бедро тяжелого предмета, сдавлении колесами. Кроме того, сила может действовать по-другому, например, когда человек падает на ноги или на колено или очень сильно поворачивает туловище, если нога зафиксирована.
При переломах диафиза бедренной кости затрагивается определенная часть. Это позволяет выделить три области перелома:
Переломы среднего каркаса бедренной кости можно классифицировать как «открытые» или «закрытые» в зависимости от того, была ли повреждена поверхность кожи во время травмы. Открытые переломы имеют больший шанс заразиться и могут иметь больше осложнений, чем закрытые переломы.
Как и во всех переломах, переломы бедренной кости также можно классифицировать как «простые», если кость разбивается на две части или «измельчается», если имеется несколько кусочков. Каждый случай перелома бедренной кости должен оцениваться целиком, включая возраст вашего питомца, тяжесть перелома, опыт хирурга и финансовые проблемы владельца, чтобы определить наиболее подходящее лечение. Неправильное управление случаями, неадекватная хирургическая стабилизация или плохое последующее наблюдение могут привести к осложнениям, таким как не-союзы, малюнион, остеомиелит или нефункциональная нога.
Все переломы диафиза бедренной кости имеют смещение по длине, есть только разница в его степени. Определить уровень перелома очень важно, как и составить полную картину о том, как расположены отломки. Это играет важную роль в выборе лечения.
Кроме того, есть косые, поперечные, оскольчатые, винтообразные переломы. В процессе оказания акушерской помощи могут возникнуть переломы у младенцев. Их еще называют акушерскими переломами. В зависимости от травматизации мягких тканей есть закрытые и открытые переломы.
Диаграмма бедренной кости, со стрелками, указывающими на тазобедренный сустав и коленный сустав. Область шейки костей затенена. Переломы бедра: тазобедренный сустав состоит из соединения таза с бедренной костью. Когда бедренная кость сломана в верхней части, это считается переломом бедра.
Переломы реберного ствола: они встречаются в середине бедренной кости, где стенки кости толстые. Этот информационный лист относится к этому виду перелома. Дистальные переломы бедренной кости: эти переломы бедренной кости возникают около колена и часто находятся вблизи или через пластину роста.
Клиническая картина и диагностика
Так как при переломах диафиза бедренной кости часто происходят разрывы и ушибы тканей, наблюдается увеличение объема бедра. Это происходит из-за возникновения травматического отека. У пострадавшего может развиться болевой шок. Это объяснятся сильными болевыми раздражениями и большой кровопотерей, к которой приводит кровоизлияние в ткани. Если у потерпевшего развился шок, очень важно вывести его из этого состояния.
Переломы стресса: переломы стресса происходят со временем без травм. Они могут произойти из-за чрезмерного использования или внезапного увеличения физических нагрузок. Изогнутое бедро, отек, синяки и боль являются наиболее очевидными признаками того, что кость сломана. Ребенок не сможет ходить и обычно не может двигать ногой. В детях и маленьких детях переломы бедренной кости иногда возникают после падения уровня земли, гиперэкстензии ног или скручивания. Жестокое обращение с детьми является еще одной распространенной причиной переломов бедра у младенцев и детей младшего возраста.
Смещение, как мы уже разобрали, может быть самым разным. Это может определять положение ноги. Чаще всего поврежденная конечность не может активно функционировать. Человек не способен ходить. Конечность перестает выдерживать даже малейшую нагрузку. В большинстве случаев нога укорочена и деформирована. Пострадавший принимает вынужденное положение на спине. При смещении отломков могут повредиться крупные сосуды. Риск такого состояния особенно велик при переломе в нижней трети, при котором периферический отломок при смещении может повредить подколенную артерию, что приводит к сильному кровотечению.
У детей старшего возраста и подростков перелом бедренной кости обычно требует травмы с высокой энергией, такой как автомобильная авария, контактный спорт или падение с высоты. Врач внимательно осмотрит кожу вокруг ноги, а также коснется разных областей, чтобы увидеть, что болит. Он или она может также попытаться мягко перемещать суставы. Врач также проверит нервы и кровообращение на ногу.
Большую часть времени рентгеновские лучи - это все, что необходимо для диагностики перелома бедренной кости. Рентген будет включать верхнюю часть бедренной кости и колена, так как врачи хотят видеть сустав выше и ниже травмы. Иногда перерывы бедренной кости вблизи пластины роста трудно увидеть на рентгеновских снимках. Ваш врач может выбрать «стресс» на ноге, потянув его за рентген, чтобы оценить эту травму.
Очень важно оказать первую медицинскую помощь. Потерпевшему можно дать обезболивающее средство. Очень важно успокоить его и сделать так, чтобы он двигался как можно меньше. Сразу же необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Проводится обезболивание введением анальгетиков. Если развивается шок, проводятся противошоковые мероприятия. Обезболивание – обязательная процедура лечение шока, особенно если у человека сохранено сознание.
У детей моложе 6 месяцев большинство переломов бедренной кости лечатся в Павлик-Харнессе. Это мягкий ремешок, который удерживает ногу ребенка. Кости в этой возрастной группе имеют способность исцелять, изменять форму и переделывать в удивительной степени. От 6 месяцев до 4 лет, большинство переломов бедренной кости обрабатываются путем установки кости и размещения тела. Переломы, которые находятся вокруг колена, обрабатываются длинным ножным лезвием, а переломы средней части и верхнего конца бедренной кости обрабатываются литым корпусом.
Неотложная помощь при возникновении у человека шока заключается в том, что его нужно на носилках перенести в салон скорой помощи и раздеть, желательно догола. Бригада скорой помощи очень хорошо должна знать приемы быстрого раздевания или разрезания одежды. После этого проводится пункция центральной или периферической вены и налаживается капельное внутривенное введение растворов. Экстренные мероприятия включают в себя остановку наружного кровотечения и восстановление проходимости путей дыхания. При необходимости проводится трахеотомия и ИВЛ. При остановке сердца проводится его массаж.
Переломы, которые лечатся в отливке, обычно не исцеляют прямо и «заканчиваются». Цифры: вытесненные пленки травм, исцелившийся перелом с перекрытием и угловыми углами, реконструированный рентгеновский снимок спустя 10 месяцев. У младших детей в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
- На коже у сломанной кости есть разрез.
- Кости не останутся выровненными даже в литье.
- Кости начали лечить в плохом положении.
Транспортная иммобилизация при диафизарном переломе бедра должна проводиться очень аккуратно. Метод выбора – экстензионная шина, которая пригодна для всех локализаций. Известной является шина Дитерихса.
Перед ее наложением нужно подложить под конечность две связанные шины Крамеры, метровой длины. Это нужно сделать следующим образом: от нижней трети голени, примерно на пять или десять сантиметров выше пятки, до лопатки. Таким образом, получается обеспечить безболезненное и быстрое наложение шины на конечность, которая теперь обездвижена. Иммобилизацию лучше всего завершить еще одним наложением шины Крамера вокруг таза. Ею нужно захватить уже наложенные шины Дитерихса и Крамера. Это позволяет достичь более прочной фиксации и облегчает перекладывание пострадавшего.
После операции литой или шина все еще можно использовать для защиты костей на месте во время заживления. Цифры: 5-летние дети с переломом бедренной кости, обработанными гибкими прутьями после первоначальной хирургической операции на 8 недель; полное заживление через 5 месяцев.
Дети обычно восстанавливаются после переломов бедренной кости в течение нескольких месяцев. Если необходимо, ваш врач может наблюдать за вашим ребенком в течение нескольких лет, чтобы убедиться, что их кости растут прямо. Переломы пластины роста в колене, скорее всего, вызывают длительные проблемы роста, чем в других частях тела. Ваш врач может также хотеть проверить, что длина ноги ребенка, потому что некоторые переломы бедренной кости могут излечиться короткими, а некоторые могут расти дольше, чем другая нога во время процесса заживления.
Сама шина Дитерихса состоит из двух частей костылей. Один из них наружный, другой внутренний. В каждом костыле есть раздвижные деревянные бранши, закрутки и подошвы. В браншах есть прорези для введения фиксационных лент и бинтов. Одна бранша имеет шпенек, а у другой есть для него отверстие, что позволяет осуществить фиксацию этих элементов.
Большинство растущих детей не нуждаются в физиотерапии, но могут понадобиться штифты или гибкие гвозди, удаленные для восстановления полного движения. Дети - это не просто маленькие взрослые и нуждаются в квалифицированной помощи. Педиатрический хирург-ортопед должен участвовать в лечении переломов бедра у детей из-за повышенного риска лечения растущего ребенка.
Это повлияет на способность моего ребенка заниматься спортом?
Будут ли штыри или металлические имплантаты оставаться навсегда
Как долго будет восстановление. Будет ли у моего ребенка физическая терапия. Диафиз - примыкание к перинатальному или раннему бедренному бедренному диафизу основывается на определении медиальной кривой вала по направлению к голове и поверхности для меньшего вертела на задней поверхности. Как только шейка бедренной кости начинает развиваться в возрасте около 2 лет, боковое диафиза становится очевидным.Перед непосредственным наложением шины необходимо ее подогнать под рост пострадавшего. Для этого нужно раздвигать бранши и закреплять их шпеньком. Верхний конец наружного костыля должен упираться в подмышечную впадину. Внутренний костыль должен упираться в промежность. Нижние концы костылей нужно установить так, чтобы они примерно на девять сантиметров были расположены ниже края подошвы пострадавшей конечности. После этого место, где соединяются бранши, должны прочно связаться бинтом. Это защищает от смещения при транспортировке. Через прорези в костылях вводятся три фиксационные ленты. Делается снаружи-внутрь, чтобы на тело пациента не осуществлялось давления краями шины.
Дистальный эпифиз - подкрепление эпифиза возможно в возрасте от 2 лет. После этого времени дистальный эпифиз быстро принимает морфологию взрослого человека. Это примерно в форме почек на ранней стадии развития с плоской передней границей и отступом задней границы, которая образует мелкую межкондилярную выемку.
Столичный эпифиз - примерно с 3-4 лет, можно обойти эпифиз. Он сплющен вдоль боковой границы, а ямка расположена немного ниже. В более развитых эпифизах резкий угол вдоль боковой границы расположен впереди. Больший вертебральный эпифиз - примыкание этого костного эпифиза на стадии «бумеранга» зависит от определения бокового угла и большего переднего сегмента. По прошествии этого времени развивается высшая часть эпифиза, а верхушечная конечность медиальной поверхности видна вертела. Передняя конечность немного шире, чем задняя конечность раннего развития; передняя граница становится более длинной, чем заднепроходная граница позже в развитии.
Накладывать шину нужно начинать с прибинтовывания ее подошвы к стопе пациента. Обувь снимать не нужно, чтобы избежать пролежней и боли. В области пятки нужно особенно следить за прочностью фиксации. Подошва уже закрепленной шины имеет металлические боковые скобы, через которые нужно пропустить нижние концы костылей. Они соединяются подвижной поперечной планкой, которая есть на конце внутреннего костыля. Накладывать шину Дитерихса заканчивают завязыванием лент на талии, груди и бедре. Ее также необходимо укрепить бинтами на всем протяжении.
Диафиз - радиус перинатального или грудного возраста может быть односторонним, используя следующие функции. Проксимально кость наклоняется в боковом направлении, а радиальная бугристость находится на медиальной стороне. В шахте острая межкостная граница находится на медиальной стороне. На дистальном конце передняя поверхность гладкая и слегка вогнутая, а задняя поверхность - на спинном бугоре. Питательное отверстие обычно находится на передней поверхности проксимальной половины кости, а его вход направлен проксимально.
Если смотреть сзади, проксимальный конец наклоняется в сторону, из которой возникает кость. Дистальный эпифиз - клиновидный с более толстым боковым концом. Передняя граница прямая, а задняя граница - закругленная или угловая. Ульнарная выемка расположена на медиальной границе. На более поздней стадии стилоидный процесс можно видеть сбоку, а спинной бугорок и канавка - на задней поверхности.
Лечение
После того как пострадавшего доставят в больницу, врач проведен более подробный осмотр, проведен необходимое обследование, поставит точный диагноз и назначит лечение. Лечение диафизарных переломов бедра проводится разными способами. Очень распространено . После того как через мыщелок бедра или бугристость большеберцовой кости вводится спица, пациента переносят на кровать со щитом, а также укладывают конечность на стандартную шину.
Проксимальный эпифиз - мы не смогли отличить право от левого проксимального радиального эпифиза до слияния с валом. Перинатальные диафизы - диафизы шести крупных длинных костей, радиуса, локтевой кости и малоберцовой кости меньше и выглядят менее прочными, чем бедренная кость, плечевая кость и голени. Радиус всегда остается самым коротким из всех длинных костей. Характерны его бугристость и факельный дистальный конец.
Проксимальный радиальный фрагмент - это своеобразный, с суженной шейкой и круговой метафизарной поверхностью, наклоненной к боковой стороне. Тубоязкость очевидна чуть ниже этого. Дистальная локтерия и оба конца малоберцовой кости имеют поверхности одинакового размера, но все они находятся под прямым углом к валу.
Груз должен весить столько, чтобы можно было постепенно преодолеть силу сопротивления мышц, а также устранить смещение костных отломков по длине. Например, если вес больного составляет 80 кг, ему нужен груз примерно в 12 килограмм. Конечно, эта цифра не постоянна. Она зависит от того, в какой степени развиты мышцы пациента. Значение также имеет его возраст и степень смещения отломков. Степень отведения конечности зависит от высоты перелома. Чем он выше, тем больше будет отведена конечность.
Дистальный радиальный фрагмент - это похоже на дистальные локтевые, проксимальные малоберцовые или дистальные малоберцовые фрагменты. Радиальная метафизарная поверхность больше, чем локтевая или малоберцовая, и имеет овальный контур, который обычно расположен под углом назад. Вал раздувается и имеет изогнутую переднюю поверхность.
Морфологическое резюме
Фазекас и Коша измеряли длину радиального диафиза во время жизни плода, и эти измерения совместимы с радиографическими измерениями у американских плодов. Троттер и Петерсон регистрировали длину и вес перинатального радиального диафиза. Фаччини и Весчи произвели уравнение регрессии для возраста, основанного на максимальной диафизарной длине радиуса, поскольку измеренная на сухой кости остается от рождения до 12 лет. Уравнения в этом исследовании являются специфическими для секса, и для отдельных лиц в возрасте до 2 лет были разработаны отдельные формулы.
В процессе лечения переломов диафиза бедренной кости необходимо следить за тем, как пострадавший лежит в кровати. Важно контролировать и направление тяги, а также наличие воспалительных явлений, которые могут возникнуть вокруг спицы. Следует изменять длину конечности. Общая гимнастика должна быть назначена уже с первых дней.
Если рентгенограмма показывает, что отломки стоят правильно, то скелетное вытяжение на шестой неделе заменяется кожным вытяжением за бедро и голень. Через два с половиной месяца больной может ходить с двумя костылями. Сначала нагрузки не должно быть, она допускается через три месяца.
Если скелетное вытяжение не позволяет правильно сопоставить костные отломки, назначают оперативное лечение. Его нужно применять рано, на второй-пятый день после травмы. Трудно вправляются надмыщелковые, подвертельные и поперечные переломы диафиза бедренной кости. Чаще всего остеосинтез проводят с помощью гвоздя, иногда применяют металлические пластинки.
Оперативное лечение
Антеградный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедра. Эта операция выполняется с применением общего обезболивания. Репозиция делается на . Все выполняется под рентгенологическим контролем. Лучше всего применять электронно-оптический преобразователь.
Там, где располагается вершина большого вертела, делается продольный широкий разрез кожного покрова, клетчатки и фасции. По ходу раны нужно раздвинуть волокна ягодичных мышц и напрягателя широкой фасции. Вершина главного вертела обнажается. Сначала нужно сформировать канал на внутренней стороне вертела. Это делается с помощью специального шила. Через канал вводят проводник, который проводится в дистальный фрагмент.
По проводнику нужно забить . Его длину определят по здоровому бедру. Дистальный конец штифта размещается на три или четыре сантиметра проксимальнее щели сустава. Нельзя допускать, чтобы проксимальный конец выступал более чем на один сантиметр над вершиной главного вертела. Рана ушивается послойно. На сутки устанавливается дренаж, а конечность без вытяжения оставляют на шине Белера. После того как рана заживет больной может ходить на костылях. Стержень удаляется через год, если есть все признаки консолидации.
Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез с помощью массивного четырехгранного штифта ЦИТО. Для того чтобы выполнить закрытый остеосинтез при переломах диафиза бедренной кости может понадобиться больше времени, что в случае с открытым остеосинтезом. Очень важно соблюдать все требования антисептики.
Сначала делают разрез кожи и клетчатки. При этом врач ориентируется по уровню перелома и диафизу бедра. Длина разреза составляет от 15 до 20 сантиметров. Рана должна быть изолирована от кожных покровов. По ходу раны рассекается широкая фасция бедра. Разъединяются волокна четырехглавой бедренной мышцы. Все рассеченные сосуды прошиваются. В месте перелома освобождают дистальный отломок с помощью широкого распаратора. Отломок поднимают и острым однозубым крючком выводят в рану. Затем под него вводят салфетку-держалку. То же самое делают с проксимальным отломком.
Диаметр штифта ЦИТО подбирают индивидуально. Для его введения нужно рассверлить костномозговой канал. Развертка должна быть проникнута в вертельную ямку. Четырехгранный штифт забивается в проксимальный отломок ретроградным путем. Диаметр сверла должен соответствовать диаметру штифта. Если канал слишком узкий, может случиться заклинивание штифта, а также перелом диафиза. Штифт не должен касаться кожи, поэтому используются специальную «ложку». Отломки репонируют и удерживают костодержателями. Штифт забивается дистальный отломок с помощью специальной насадкой. Чтобы не произошло разобщение костных отломков по длине, помощник хирурга должен обеспечить противоупор. Рана ушивается послойно. На сутки устанавливается дренаж.
Когда не было таких эффективных методов, уровень летальности при переломах диафиза бедренной кости был очень высоким. Вышеперечисленные и другие методы позволяют избежать серьезных осложнений и как можно быстрее поставить пациента на ноги. Конечно, большое значение имеет дальнейшая реабилитация и назначения врача. Если последовательно придерживаться всех его назначений, делать ЛФК, массаж и применять методы физиотерапии, выздоровление будет успешным и быстрым, хотя в любом случае нужно настроиться на несколько месяцев лечения.
Преимущества ранней Стабильной внутренней фиксации были особенно ясны при лечении переломов бедра. Адекватным послеоперационным лечением удается предотвратить не только длительные нарушения функции коленного сустава. Фиксация переломов бедра в значительной степени уменьшает патофизиологические последствия этой тяжелой травмы, особенно если это травма высокой энергии. Консервативное лечение требует вытяжения в течение несколько недель, после чего следует наложение гипсовой повязки или ортеза. По прошествии этого времени полное восстановление функции коленного сустава может занять месяцы, если оно будет вообще успешным, а нередкими осложнениями являются возникновение псевдоартроза или позднее заживление.
Поэтому, как правило, мы рассматриваем каждый перелом бедренной кости как экстренное показание к оперативному лечению. При переломах диафиза бедренной кости предпочтительным методом является использование интрамедуллярного гвоздя. Показания к применению интрамедуллярного гвоздя были расширены после введения универсального гвоздя, который может быть использован как обычным способом, так и с блокированием. Блокированный универсальный гвоздь делает возможной стабилизацию переломов, выходящих за пределы «классической» средней трети как проксимально, так и дистально. Его применение особенно целесообразно при сложных переломах.
Если стабилизировать перелом при помощи интрамедуллярного гвоздя не представляется возможным, то могут быть поставлены показания к использованию угловых клинковых пластин, широких динамических компрессионных пластин (DCP и LC-DCP), динамических бедренных винтов (DHS) и динамических мыщелковых винтов (DCS). Поскольку при открытых переломах второй и, особенно, третьей степени, нельзя выполнять рассверливание, то эти переломы рассматриваются как показания к применению пластин или же стабилизации наружным фиксатором. Прямые пластины располагают по задней наружной поверхности кости, что заставляет пластину действовать в качестве стяжки, при этом должна быть обеспечена костная опора с противоположной пластине стороны. Для ускорения сращения можно рекомендовать пересадку губчатой кости на медиальную зону перелома во всех случаях, поскольку даже хорошо сопоставленные и адаптированные кортикальные слои подвергаются микродвижениям, которые могут привести к рассасыванию кости, а также вызвать усталость металла пластины.
Использование дистрактора АО показало свою целесообразность при открытой и закрытой репозиции переломов диафиза бедренной кости как для введения интрамедуллярного гвоздя, так и для остеосинтеза пластиной. Он помогает аккуратно сопоставить фрагменты „непрямым способом" и минимизировать дополнительное повреждение мягких тканей. При наложении пластины М. vastus lateralis необходимо отделять от кости лишь на протяжении, необходимом для размещения пластины. После устранения аксиального и ротационного смещения фрагиентов задачей пластины является лишь сохранение правильного их положения. В течение 6 - 8 недель после такого „аккуратного" наложения пластины нетронутые медиальные фрагменты будут вовлечены в большую костную мозоль путем, весьма схожим с путем образования костной мозоли при закрытом введении гвоздя с блокированием.
Как при введении интрамедуллярного гвоздя, так и при использовании пластины, мы предпочитаем положение пациента на боку. Положение на спине может быть предпочтительным у пациентов со множественными повреждениями или же для лечения двусторонних повреждений нижних конечностей, так как это позволяет одновременную работу двух бригад хирургов.
Как было объяснено в главе 6, стабилизация переломов бедренной кости должна выполняться как можно раньше после повреждения, особенно у пациентов с политравмой. В исключительно редких случаях, когда отсрочки перед операцией неизбежна, пациент должен находиться на вытяжении до появления возможности выполнения операции. Вытяжение должно быть скелетным за дистальные отделы мыщелков или, что еще лучше, за бугристость болыпеберцовой кости. Вес груза не должен превышать одной десятой веса тела. Некоторое перерастяжение фрагментов может быть полезным перед операцией.
12.2 Подвертельные переломы диафиза бедренной кости
Подвертельные переломы можно стабилизировать при помощи мыщелковой клинковой пластины, мыщелкового винта или универсального гвоздя с блокированием. Необходимым условием использования гвоздя с блокированием является отстояние наиболее проксимальной линии перелома от малого вертела как минимум на 2 см.
12.2.1 Техника фиксации мыщелковой пластиной проксимальных отделов диафиза бедренной кости
Боковой разрез длиной 20 см выполняется, как показано на рис. 12.1, с рассечением мягких тканей кзади от М. vastus lateralis и смещением мышцы кпереди. Спицу Киршнера проводят по передней поверхности шейки бедра, что помогает определить как величину шеечно-диафизарного угла, так и антеверсию шейки бедра. Кроме того, это помогает найти правильную позицию для установочного долота мыщелковой пластины.
Рис. 12.1 Хирургический доступ к бедренной кости.
Прямой разрез для использования интрамедуллярного гвоздя выполняют над верхушкой большого вертела, при необходимости расширяют в проксимальном направлении.
Проксимальный прямой боковой разрез является стандартным доступом к проксимальной части бедренной кости с отведением М. vastus lateralis. Его используют при переломах или межвертельных остеотомиях.
Прямой боковой разрез для доступа к диафизу проходит по воображаемой линии от верхушки большого вертела к латеральному надмыщелку. Его иногда называют разрезом типа «почтового ящика», поскольку М. vastus lateralis, как крышку, отводят вентрально. Все Аа. perforante аккуратно лигируют для уменьшения кровопотери. Передний чрезмышечный доступ ведет к образованию обширных рубцов и спаек в области четырехглавой мышцы и может вызвать нарушение кровоснабжения и повреждение нервных структур, идущих к М. vastus lateralis).
Доступ к дистальной части бедренной кости. Если дополнительно имеется продольный перелом медиального мыщелка, то необходимо выполнить второй медиальный парапателлярный разрез (S).
Проксимальный фрагмент должен быть фиксирован клинком и дополнительно одним из двух проксимальных шурупов, которые должны проходить через Calcar femorale, бедренную шпору (рис. 12.2). До просверливания бедренной шпоры необходимо глубоко ввести 3,2-мм направитель сверла в предварительно подготовленное отверстие диаметром 4,5 мм для предотвращения соскальзывания кончика сверла вдоль Calcar. Введение дополнительного шурупа (шурупов) в проксимальный фрагмент значительно облегчает проксимальную фиксацию мыщелковой пластины. По завершении репозиции перелома создают аксиальную компрессию путем использования самосдавливающего принципа DCP (динамической компрессионной пластины) или LC-DCP (динамической компрессионной пластины ограниченного контакта) или, что еще лучше, путем первоначального применения шарнирного стягивающего приспособления с дистального конца пластины.
При простых переломах наложение независимого от пластины стягивающего шурупа в передне-заднем направлении будет уже само по себе достаточным для сохранения репозиции еще до создания аксиальной компрессии, однако в этом случае результаты репозиции следует еще раз проверить перед введением всех необходимых оставшихся шурупов, как то было запланировано до операции. При переломах с наличием фрагментов типа «крыльев бабочки» основные фрагменты репонируют сначала, например, временно стягивая их проволокой, а затем фиксируют одним или двумя стягивающими шурупами до создания аксиальной компрессии при помощи пластины.
Рис. 12.2
а Внутренняя фиксация перелома 32-А2: репозиция, введение стягивающего шурупа (1), введение направляющих спиц Киршнера (см.главу 3) , вскрытие кортикального слоя для мыщелковой пластины, введение мыщелковой пластины (2). Введение кортикального шурупа в бедренную шпору (3), и аксиальная компрессия (4).
b Внутренняя фиксация перелома 32-В2: репонируйте клиновидный фрагмент и фиксируйте его либо к проксимальному, либо к дистальному фрагменту стягивающим шурупом (1). Репонируйте основные фрагменты и временно закрепите результаты репозиции костным зажимом. Введите установочное долото и клинок мыщелковой пластины (2) в головку бедра. Триангулируйте закрепление в бедренной шпоре при помощи кортикальных шурупов (3) или создайте компрессию шарнирным стягивающим устройством или DCP (4). Введите проксимальный шуруп (5) и затем завершите фиксацию путем введения оставшихся шурупов.
b" Внутренняя фиксация перелома 32-ВЗ с наличием медиального клиновидного фрагмента: обратите внимание на два проведенных вне пластины стягивающих шурупа.
Обшее замечание по трем иллюстрированным случаям: аксиальная компрессия была получена с помощью шарнирного стягивающего устройства, создающего преднагрузку мыщелковой пластины, противодействующую нежелательному сгибанию пластины как следствию мышечной активности и нагрузки весом тела. Необходимо отметить, что эти подвертельные переломы могут быть также стабилизированы посредством DCS.
12.2.2 Фиксация подвертельных переломов
динамическим мыщелковым винтом (DCS, Dynamic Condylar Screw)
Иллюстрации к поэтапному выполнению операции смотрите на рис. 3.51.
Пациент в положении на спине. Доступ аналогичен таковому при наложении мыщелковой пластины, дорзально от М. vastus lateralis. При необходимости частично отсекают М. vastus lateralis от Tuberculum innominatum, оставляя около 1 см сухожильного прикрепления для последующего восстановления. После экспозиции перелома его репонируют. В случае простого перелома с наличием двух фрагментов стягивающий шуруп может быть введен в передне-заднем направлении и использован для создания начальной фиксации. Ось шейки бедра (величину антеверсии и шеечно-диафизарного угла) определяют при помощи введенной по ее передней поверхности спицы Киршнера.
Направляющую спицу вводят при помощи углового направителя DCS. Точку введения определяют перед операцией при помощи шаблонов по рентгенограмме в прямой проекции. Она должна находиться на пересечении линий растяжения и сдавления, т.е. на границе передней и средней трети выпуклости большого вертела.
На аксиальной рентгенограмме направляющая спица параллельна спице Киршнера, лежащей на поверхности шейки бедра. Острие направляющей спицы находится на расстоянии около 2 см от суставной поверхности в нижней половине головки бедра. Отверстие сверлят трехступенчатым сверлом DCS на необходимую глубину. Если направляющая спица неожиданно сдвинулась, то ее необходимо ввести повторно способом, который описан для методики введения динамического бедренного винта (DHS) в главе 3.
При наличии плотной губчатой кости предварительно нарезают резьбу для винта метчиком, используя более короткую из двух центрирующих втулок. Для предупреждения ротации головки необходимо надежно закрепить проксимальный фрагмент малым стержнем Штейнманна во время нарезания резьбы и введения стягивающего шурупа. Затем вводят DCS при помощи более длинной из двух центрирующих втулок. Т-образная рукоятка ключа должна быть параллельна диафизу бедра со стороны введения шурупа для обеспечения свободного скольжения пластины по стержню шурупа. Пластину фиксируют к диафизу бедренной кости. Два проксимальных шурупа вводят поперек бедренной шпоры, используя технику, описанную для мыщелковой пластины. Дистальную часть пластины затем фиксируют необходимым количеством шурупов, при этом может быть создана дополнительная компрессия.
Рис. 12.3
а Этот перелом 32-С1 сначала репонируют при помощи дистрактора и затем фиксируют мыщелковой пластиной (показанной на рисунке) или DCS. Репозицию следует начинать лишь тогда, когда проксимальный, латеральный клиновидный фрагмент фиксирован стягивающим шурупом (1).Введите установочное долото, затем мы-щелковую пластину (2), введите кортикальные шурупы в шпору (3), просверлите 4.5-мм отверстие через второе отверстие мыщелковой пластины и введите соединяющий болт (4). Присоедините дистрактор (5) и начните дистракцию (6). Репонируйте перелом. Как только вы достигли осевого сопоставления медиальной или латеральной поверхности, создайте натяжение в пластине. Фиксируйте пластину к диафизу коротким шурупом (7) и проверьте правильность осевого сопоставления. Введите стягивающий шуруп, если это еще не было сделано (8) и затем короткий и длинный шурупы (9) для прикрепления пластины к диафизу и завершения внутренней фиксации. Рекомендуется использовать аутотрансплантацию губчатого вещества кости с медиальной стороны.
b Фиксация этого перелома 32-СЗ не ставит целью полную анатомическую реконструкцию и оставляет медиальные фрагменты по возможности интактными. Вновь репозиция облегчается использованием дистрактора. Если медиальные фрагменты остаются связанными с мышцами, то пересадка губчатого вещества кости не обязательна.
При очень сложных переломах мыщелковую клинковую пластину или мыщелковый шуруп вводят в проксимальный фрагмент до репозиции. При помощи бедренного дистрактора может быть предпринята бережная репозиция без захвата дополнительных фрагментов. Репозицию необходимо планировать заранее на рисунке бедренной кости, выполненном с рентгенограммы здоровой стороны. Как было подчеркнуто в главе по предоперационному планированию, необходимо нарисовать различные фрагменты в том виде, в котором они расположены, и указать порядок, в котором должны быть выполнены репозиция и внутренняя фиксация. При сложных переломах необходимо при помощи дистрактора точно восстанавливать длину и правильное ротационное положение. Фрагменты затем должны быть соединены мыщелковой пластиной или же мыщелковым винтом. В этой ситуации гораздо более важным является сохранение связи фрагментов с окружающими мягкими тканями, нежели достижение точной анатомической репозиции.
12.2.3 Методика введения универсального гвоздя с блокированием
Подвертельные переломы, при которых наиболее проксимальная линия перелома находится, как минимум, на 2 см дистальнее интактного малого вертела, являются подходящими показаниями для использования универсального гвоздя с блокированием. Методика в целом описана в главе 4. Необходимо обратить особое внимание на положение пациента на операционном столе. В большинстве учреждений пациента располагают на травматологическом операционном столе, не мешающем выполнению интраоперационной флюороскопии как в положении на спине, так и на боку. В качестве альтернативы пациента можно расположить на обычном операционном столе и использовать для репозиции большой бедренный дистрактор; при этом фрагменты обычно «падают на свое место».
Рис. 12.4 Простой подвертельный перелом, фиксированный мыщелковой пластиной.
Перелом сначала репетирован и фиксирован стягивающим шурупом. Клинок пластины должен быть введен в шейку в точке, выбранной заранее в ходе предоперационного планирования. Кортикальный шуруп вводят через пластину в бедренную шпору для улучшения закрепления пластины в проксимальном фрагменте. Второй проксимальный кортикальный шуруп выполняет функцию стягивающего. Его вводят лишь после того, как создано натяжение пластины и осевая компрессия в области перелома.
Рис. 12.5 Подвертельный перелом с клиновидным фрагментом.
Сначала репонируют клиновидный фрагмент и фиксируют стягивающими шурупами к основному фрагменту. Затем накладывают мыщелковую пластину. Обратите внимание, что некоторые из шурупов являются короткими.
Рис. 12.6 Очень сложный подвертельный перелом с дефектом медиального опорного участка.
В качестве первого этапа вводят мыщелковую пластину в проксимальный фрагмент и фиксируют кортикальными шурупами к Calcai femorale. Дистрактор дает возможность непрямой репозиции различных фрагментов. Они должны быть по возможности лучше репонированы и фиксированы двумя стягивающими шурупами. Иногда можно при помощи пластины создать их компрессию. В конце операции выполняют пересадку большого блока спонгиозной кости на медиальную сторону. Нагрузка весом должна быть ограничена до 8-10 кг в течение первых 6-8недель. За это время костный трансплантат обычно создает достаточную опору с медиальной стороны. Затем можно увеличивать нагрузку весом.
Общий комментарий к рисункам 12.4-12.6: эти подвертельные и высокие переломы диафиза бедра можно также стабилизировать посредством DCS, что при использовании длинной боковой пластины явяется технически несколько более простым. Кроме того, при введении винта в главный проксимальный фрагмент нужно следить лишь за двумя плоскостями (при использовании мыщелковой пластины - за тремя!).
Рис. 12.7 Перелом типа 32-СЗ
а При подобных сложных переломах не следует ставить целью анатомическую реконструкцию, поскольку прежде всего необходимо сохранить кровоснабжение основных фрагментов.
b Восстановление длины и оси нужно выполнять при помощи шарнирного стягивающего устройства, которое в данной конкретной ситуации используют для дистракции. Очень осторожное введение предварительно изогнутой проволоки можно выполнить без излишнего нарушения кровоснабжения фрагментов, однако данный маневр обеспечивает лишь хорошее аксиальное положение главного проксимального фрагмента.
с, d Остальные фрагменты оставляют нетронутыми и шурупы вводят лишь тогда, когда проксимальный или дистальный основные фрагменты обеспечивают возможность их надежного закрепления. В этом конкретном случае имеет место очень быстрое образование массивной мозоли вследствие сохранения и/или быстрого восстановления кровоснабжения кортикальных фрагментов. Этот случай иллюстрирует успешное применение DCS.
12.3 Переломы средней трети диафиза бедренной кости
Средняя треть бедра является «истинной вотчиной» интрамедуллярного гвоздя. Использование гвоздя связано с рассверливанием костномозгового канала, как описано в главе 4. Универсальный гвоздь с блокированием используют для стабилизации сложных переломов. Мы, таким образом, не советуем использовать пластину в дополнение к интрамедуллярному гвоздю, как было указано ранее во втором издании этого Руководства.
Если по каким-либо причинам переломы средней трети типа А и В фиксированы пластинами, то рекомендовано межфрагментарное введение как минимум одного стягивающего шурупа через пластину или вне связи с ней. Обязательной является пересадка аутогенного губчатого вещества кости на медиальную поверхность бедра (рис. 12.8). При переломах типа С не следует деваскуляризировать различные фрагменты при попытке их анатомической репозиции или при пересадке костной ткани. Длину и правильное ротационное положение восстанавливают при помощи лишь дистрактора, а затем накладывают пластину по дорзо-латеральной поверхности бедренной кости. Каждый из основных фрагментов должен быть стабилизирован при помощи стягивающего шурупа, предпочтительно - проведенного через пластину.
Рис. 12.8. При коротких косых переломах всегда будут существовать показания к применению пластин, несмотря на то, что подобные переломы являются идеальными показаниями к использованию интрамедуллярного гвоздя. Это случается в ситуациях, которые делают применение гвоздя сложным или при отсутствии необходимого времени, в особенности у пациентов с политравмой. Поэтому необходимо точно знать, как фиксировать пластинами подобные переломы. В данном конкретном случае была использована широкая DCP с одним межфрагментарным стягивающим шурупом. По возможности необходимо использовать стержневой 4,5-мм шуруп, обеспечивающий наилучшую межфрагментарную компрессию и стабильность. Можно с уверенностью рекомендовать использование аутотрансплантации губчатого вещества кости на противолежащий кортикальный слой даже тогда, когда он кажется полностью восстановленным, поскольку очевидно, что даже небольшое его рассасывание может привести к минимальной межфрагментарной нестабильности. Возникающая в результате этого сгибающая перегрузка пластины может привести к ее усталостному перелому. Разрушение пластины необходимо предотвратить при помощи быстрого новообразования периостальной мозоли со стороны противолежащего кортикального слоя, что и может быть создано за счет аутотрансплантации губчатого вещества.
Депонирование губчатого вещества кости при стабилизации переломов диафиза бедренной кости пластинами в особенности рекомендуется в редких случаях, когда показания к этой операции ставятся при переломах 32-А2 и 32-АЗ. Если возникает резорбция концов фрагментов, сгибательная перегрузка в пластине концентрирована на очень малом участке. В этом случае вероятность возникновения «усталостного перелома пластины» больше, чем тогда, когда нагрузка распределена на значительном протяжении, как в случае мостообразующей или волнообразной пластины. Тем не менее, не рекомендуется использовать эти пластины при очень коротких переломах и поэтому альтернативой в подобных ситуациях является лишь аутотрансплантации губчатого вещества кости!
Рис. 12.9. Этот перелом 32-ВЗ с разрушением дистального фрагмента лучше всего стабилизировать при помощи закрытого введения интрамедуллярного гвоздя - универсального гвоздя с блокированием.
12.4 Вне- и внутрисуставные переломы дистальной части бедренной кости
В дистальных отделах бедра медуллярный канал расширяется подобно раструбу. Обычный гвоздь не способен создать достаточной фиксации дистального фрагмента, даже если канал не был предварительно рассверлен. Эти переломы, таким образом, являются показанием к использованию универсального гвоздя с блокированием. Как правило, диаметр гвоздя должен точно соответствовать диаметру перешейка без рассверливания. Небольшое рассверливание показано лишь в том случае, если перешеек костномозгового канала бедра слишком узок.
В ряде случаев, особенно при очень дистальных переломах с медиальной фрагментацией, а также если есть подозрение на интраартикулярное распространение перелома предпочтение может быть отдано мыщелковой клинковой пластине 95° или DCS. Их необходимо комбинировать со стягивающими шурупами в случае спиральных переломов.
Рис. 12.10 Внутренняя фиксация переломов дистальной части бедренной кости на примере различных ЗЗА и 33В переломов.
А1: Отрывной перелом проксимального прикрепления медиальной коллатеральной связки фиксирован 4,0-мм спонгиозным шурупом с шайбой.
А2: Простойнадмыщелковыйперелом. Репозицияи фиксация спицами Киршнера. Вскройте кортикальный слой для введения установочного долота. При помощи мыщелкового направителя введите направляющие спицы Киршнера и затем непосредственно установочное долото. Используйте мыщелковую пластину с 5 отверстиями и длиной клинка SO или 60 мм. Обязательно дополните фиксацию клинка в дистальном фрагменте введением одного или двух спонгйозных шурупов. Создайте аксиальную компрессию при помощи шарнирного стягивающего устройства или используя принцип самокомпрессии DCP или LC-DCP.
A3: Надмыщелковый перелом, сочетающийся с оскольчатым переломом дистальной части диафиза. Не предпринимайте попыток репозиции; уложите пациента на спину с согнутым на 90 градусов коленом. Введите направляющие спицы. Вскройте латеральный кортикальный слой для введения установочного долота и затем введите установочное долото параллельно коленному суставу. Используйте пластину с 9 или 12 отверстиями. При сгибании колена на коленном валика на диафиз действует растяжение и удается восстановить длину бедренной кости. В этом положении фиксируйте пластину одним шурупом к проксимальному фрагменту. Проверьте правильность ротационного положения. Не предпринимайте попыток анатомической репозиции многих фрагментов и оставьте интактными их прикрепления к мягким тканям. Вместо репозиции выполните пересадку достаточного количества губчатого вещества кости.
Обратите внимание: в обоих приведенных примерах переломов 33-А2 и 33-АЗ весьма адекватным альтернативным имплантатом явился бы DCS.
Ш(слева): Перелом наружнего мыщелка. У молодых взрослых выполните анатомическую репозицию и внутреннюю фиксацию спицей Киршнера. Затем фиксируйте перелом двумя спонгиозными шурупами с длинной резьбой. Шайбы используют для предотвращения провяливания головок шурупов в кортикальный слой.
В1 (справа): При остеопорозе используйте Т-пластину в качестве опорной. Репонируйте перелом, временно фиксируйте его спицами Киршнера, придайте Т-пластине точную необходимую форму и фиксируйте перелом двумя спонгиозными шурупами.
В2: Перелом латерального мыщелка, распространяющийся проксимально на значительное расстояние. В случае выраженного остеопороза сопоставьте фрагменты, закрепите результаты репозиционным зажимом и затем, точно смоделировав длинную Т-пластину, используйте ее в качестве опорной пластины. Вводите все шурупы, которые возможно, в качестве стягивающих шурупов.
ВЗ: Задний продольный перелом одного или обоих мыщелков (перелом Hoffa). Фиксируйте перелом 6,5-мм спонгиозными шурупами с длиной резьбы 16,0 мм. Вводите шурупы в передне-заднем направлении под прямым углом к оси диафиза бедра. Вводите шурупы как можно дальше латеральнее для предупреждения повреждения суставного хряща. Если это невозможно, то раззенкуйте отверстие для погружения головок шурупов под суставной хрящ.
Использование мыщелковой клинковой пластины, необходимый для операции инструментарий, правильное введение установочного долота параллельно коленному суставу и в соответствии с длинной осью бедренной кости описаны в главе 3. Часто облегчить репозицию перелома может использование дистрактора. При помощи этой непрямой репозиции часто удается достичь восстановления медиального кортикального слоя без нарушения кровоснабжения. DCS является хорошей альтернативой мыщелковой клинковой пластине. Если направление введения винта выбрано правильно, то боковую пластину легко соединить с диафизом бедра. Использование DCS в особенности рекомендовано при переломах с раскалыванием мыщелков (типы С1 и С2) . Эффект стягивающего шурупа, присущий динамическому мыщелковому винту, обеспечивает межфрагментарную компрессию и, таким образом, повышенную стабильность. Имплантация DCS подробно изображена на рисунке 3.50.
Для мыщелковых переломов (типы Bl, B2 и ВЗ) достаточной является фиксация шурупами, иногда с поддерживающей 4,5-мм Т-пластиной. При очень сложных мыщелковых переломах (тип СЗ) рекомендуется использовать мыщелковую поддерживающую пластину (рис. 12.12).
Рис. 12.11 Этот перелом 33-АЗ успешно стабилизировали при помощи DCS.
Рис. 12.12 Остеосинтез внутрисуставных переломов 33-С.
Для переломов С1 и С1 мыщелковая пластина, как и динамический мыщелковый винт, является очень подходящим имплантатом. Очень плотная, молодая кость создает проблемы при забивании установочного долота и мыщелковой пластины. Оба имплантата при правильном расположении позволяют немедленную мобилизацию и приведут к исключительно хорошим результатам, если тотчас после внутренней фиксации пациенту придано положение 90/90/90. Альтернативой в подобных случаях является назначение постоянных пассивных движений (СРМ) на моторной шине.
33-С1 : Надмыщелковый перелом или т.н. Т – или У - перелом. Определите точку введения установочного долота. Репонируйте мыщелки при согнутом на 90º колене. Иногда приходится мобилизовать мелкие осколки кортикального слоя и поднимать их из области метафиза. После временной фиксации спицами Киршнера межмыщел-ковый перелом стабилизируют двумя 6,5-мм спонгиознымии шурупами с длинной резьбой и шайбами под головками. Необходимо их расположить так, чтобы они не мешали последующему забиванию пластины.
33-С2 : Перелом обоих мыщелков с разрушением дистальной части диафиза. Оперируйте при согнутом на 90" колене. Тщательно сопоставьте суставные фрагменты и поднимите все вдавленные осколки метафиза. Мыщелки репонируют и фиксируют стягивающими шурупами, как и при пер ело мах типа С1. После этого вводят мыщелковый винт необходимой длины по направляющей спице, расположенной строго параллельно сагиттальной оси коленного …
