Повреждения (травма) возникает от воздействия на организм внешнего фактора (механического, физического, химического, биологического, психического) и вызывают в организме, а также в отдельных органах и тканях его анатомические и физиологические нарушения, которые сопровождаются местными реакциями организма.
Различают закрытые и открытые повреждения. Открытые харакризуються нарушением целости покровов тела — кожи и слизистых поверхностей, при закрытых покровы тела остаются целыми.
Механические повреждения возникают вследствие приложения механической силы и сопровождаются видимыми анатомическими разрушения ниями и молекулярными изменениями (сотрясением). Повреждения в зависимости от места приложения силы делятся на прямые и косвенные.
Прямые повреждения характеризуются разрушениями тканей на месте приложения силы (удар тупым предметом, разрез тканей острым предметом т.п.).
При непрямой травме разрушение тканей возникают на другом, от удара участке тела например при падении с высоты и приземлении на пятки может возникнуть перелом таза, позвонков, основания черепа.
Ряд лечебных мероприятий и физиологических актов также сопровождается травмой. К ним относятся родовая травма и оперативные вмешательство, связанные с более или менее выраженной операционной травмой.
Физические повреждения наступают вследствие воздействия на ткани высоких или низких температур (ожоги и отморожения), и лучевой энергии, химические — от воздействия на ткани кислот, щелочные, ядовитых веществ; биологические — от воздействия бактериальных и пара зитарних токсинов, психические — вследствие рефлекторного раздражения нервной системы (испуг, ужас и т.д.).
По видам повреждения делятся на кожные, подкожные и внутренние. Наиболее тяжело протекают полостные повреждения. Тяжесть травмы зависит от характера повреждения жизненно важных органов и патогенности и вирулентности инфекции, проникшей в рану. Например, проникающие ранения живота с повреждением желудочно-кишечного тракта всегда осложняются местным или общим перитонитом (воспалением брюшины). Диффузное воспаление брюшины нередко оканчивается смертью, тогда как подкожно поврежденные ткани и растяжение связок под влиянием консервативных мероприятий быстро восстанавливается.
Травмы бывают комбинированные (например переломы костей черепа и ранение мозга) и множественные (множественный перелом костей).
Оценивая тяжесть повреждения, необходимо учитывать: его механизм, анатомо-физиологические особенности, анатомическое строение, патологическое, физиологическое состояние органов и тканей, а также окружающую обстановку, при которой травма была получена.
Механизм повреждения. Действие механической силы проявляется , сжатием, растяжением, трением, скручиванием по оси и против-ударом. Эффект воздействия зависит от направления и угла травмирующей силы, от скорости и длительности воздействия травмирующего фактора. Сила действия последней зависит от степени защиты организма. Ожоги возникают при наличии соответствующей спецодежды, металлические осколки во время работы на производстве не поражают глаз, если они защищены очками и т.д..
Органы и ткани играют разную роль в жизнедеятельности организма, поэтому после травмы регенерация их происходит неодинаково. Следует отметить, что в жизненно важных органах (мозг, печень, железы внутренней секреции, почки и т.д.) регенерация почти полностью отсутствует.
Подкожной клетчатки, сухожилий, фасций, костей, конечно, не очень опасны и при своевременном лечении происходит их полная регенерация и заживление.
Имеет значение и физиологическое состояние органов и тканей в момент травмы. Так, ранения наполненного пищей желудка и других полых органов живота вследствие проникновения массивной дозы инфекции в полость живота часто сопровождается перитонитом. При пустом желудке инфицирования бывает ограничено.
Возрастные особенности имеют значение в развитии патологически гопроцесса, связанного с травмой. Так, например, пиднадкисничний перелом кости, отрыв эпифиза бывает у детей, а перелом шейки бедра случается преимущественно у людей старческого и пожилого возраста. У детей кости эластичны, и переломы у них бывают реже; у людей старческого возраста кости хрупкие и ломаются чаще.
Патологическое состояние организма и тканей в момент травмы в значительной мере влияет на характер повреждения и ход процесса заживления.
При патологически измененной кости (метастаз, туберкулез кости, остеомиелит и др.). Незначительная ее травма вызывает перелом.
Патологически измененная (например ее увеличение при заболевании малярией) легко разрывается при забое, перенапряжении брюшного пресса и т.п.. Под влиянием травмы обостряются заглохшие хронические воспалительные процессы (туберкулез, и др.). Вокруг инородных тел и в рубцах инфекция может сохранять жизнеспособность. После удаления инородных тел иногда развивается столбняк. Окружающие условия и обстановка, при которых происходят повреждения, также влияют на характер, ход и последствия травм.
Тяжелые повреждения, иногда несовместимые с жизнью, бывают при стихийных бедствиях, землетрясении, бури, урагане, пожаре, обвале, крушении поездов, дорожно-транспортных происшествиях и т.д..
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Судебно-медицинская травматология является одним из основных разделов судебной медицины, т.к. более 80% экспертизы живых лиц, 30-35% экспертизы трупов - это судебно-медицинские исследования телесных повреждений.
Телесным повреждением или травмой называется нарушение атомической целостности или физиологической функции органов и тканей, возникшее в результате воздействия факторов внешней среды.
Повреждения в зависимости от характера воздействия внешней среды подразделяют на следующие группы:
1. Повреждения физическими факторами:
1.1.Механические повреждения, вызванные тупыми, острыми предметами, орудиями и огнестрельным оружием;
1.2.Повреждения, вызванные воздействием крайних температур (высоких и низких);
1.3.Электротравма;
1.4.Лучистая травма;
1.5.Баротравма.
2. Повреждения от воздействия химических факторов (разнообразными ядами, вызывающими химические ожоги и отравления).
3. Повреждения биологическими факторами (в основном инфекционными агентами, при условии заражения ими искусственным путем).
4. Повреждения психическими факторами (психическая травма в результате страха, сильного душевного волнения и др.).
Некоторые виды повреждений, встречающиеся при сходных обстоятельствах у определенных групп населения, называется травматизмом. По условиям и обстоятельствам происхождения повреждений травматизм делится на:
1) производственный: промышленный и сельскохозяйственный
2) непроизводственный травматизм: транспортный и пешеходный (уличный), спортивный и бытовой;
3) военный травматизм: боевой и не боевой.
В судебно-медицинской практике чаще встречается бытовой и транспортный травматизм.
Все многообразие повреждений разделяется на анатомические и функциональные повреждения.
К анатомическим повреждениям относятся:
1) ссадины;
2) кровоподтеки;
4) вывихи и растяжения;
5) переломы и трещины;
6) разрывы органов;
7) размятие (размозжение) органов;
8) расчленение (отделение частей тела).
К функциональным повреждениям относятся:
1) причинение физической боли;
2) шок от ударов в рефлексогенную зону;
3) сотрясение головного мозга и других органов;
4) расстройство легочного дыхания, вызванное механическими причинами (механическая асфиксия).
В зависимости от воздействия вида механического фактора различают:
1) повреждения от тупых предметов (орудий и оружия);
2) повреждения от острых орудий;
3) повреждения от огнестрельного оружия.
Основные вопросы, которые стоят перед СМЭ при исследовании повреждений:
1. Какое имеется повреждение?
2. Чем и когда они нанесены, их локализация?
3. Причина смерти при повреждениях.
4. Определение прижизненности повреждений.
5. Определение последовательности нанесения повреждения.
6. Определение способности смертельно раненного человека к активным действиям.
Для решения первых двух вопросов необходимо знать медицинскую характеристику каждого из вышеперечисленных повреждений, в том числе основных признаков, характерных для того или иного вида механического фактора.
Повреждения от тупых орудий
Повреждения тупыми предметами составляют самую обширную группу повреждений и чаще всего встречаются в практике судмедэксперта. К тупым предметам относятся: кастеты, дубинки молоток и др. и тупые предметы, не имеющие специального назначения (например палка, камень, табурет), т.е. предметы, неявляющиеся оружием или орудием труда, которые могут быть применены для нанесения повреждений.
Следовательно, к этой большой группе, объединяемой под названием «тупые предметы», относится большинство предметов, окружающих человека, имеющихся у него под рукой и применяе мых им случайно или неосторожно при нападении или защите.
Свойствами тупых предметов обладают также руки, ноги, зубы человека, животных, копыта и рога последних и пр.
Повреждения от движущихся частей машин, в том числе транспортных, от падения с высоты по своему характеру также относится к повреждениям от тупых предметов.
Такой же характер имеют повреждения, возникающие от придавливания тела человека тяжестями: обвалившейся породой, стеной, деревом, тяжелой автомашиной или какими-либо другими предметами.
Характер повреждений, причиненных тупыми предметами,
обусловлен:
а) характером и формой поверхности тупого предмета;
б) его весом и плотностью;
в) скоростью его движения.
Поверхность тупого предмета по своему характеру может быть неровной, шероховатой (доска) и гладкой (бутылка), по форме -плоской (кирпич), закругленной (лом), с гранями (молоток, утюг).
Свойства поверхности тупого предмета будут отображаться на тканях тела, что в свою очередь дает возможность по особенностям повреждения установить особенности орудия, которым наносились повреждения и в отдельных случаях установить его тождество.
Так, неровная, шероховатая поверхность тупого предмета образует иногда осаднение кожи характерной формы (рисунок с отпечатками радиатора, пряжкой ремня); предмет с гладкой поверхностью может образовать вдавленные углубления определенных размеров в костях (дырчатый перелом черепа - рисунок); предмет, обладающий гранями, - ссадины, кровоподтеки, раны, расположенные соответственно граням.
При осмотре последнего на нем могут быть обнаружены частички тканей с человеческого тела - эпителия, мышц, крови.
Плотность и вес (масса) предмета сказываются на характере повреждений большей или меньшей травматизацией тканей. Предмет незначительного веса и плотности, например гибкая ветка дерева, не могут вызвать перелома костей конечности, предмет же большого веса и плотности - железная палка - могут вызвать размозжение тканей и перелом костей.
Скорость движения предмета имеет непосредственное отношение к характеру повреждения. Предмет, находящийся в покое, не вызывает повреждения. Получив некоторое ускорение, он может нанести незначительное повреждение, а при большой скорости - обширные повреждения. Например, винтовочная пуля, брошенная рукой, причинит лишь незначительный ушиб мягких тканей и не пробьет кожи и даже одежды. Та же пуля, выстеленная из винтовки, пробивает не только тело человека, разрушает кости, но пробивает и такие препятствия, как стальные плиты.
При одинаковой массе предмета обширность вызываемого им повреждения зависит от скорости.
Тупые орудия при их воздействии на тело человека вызывают весьма разнообразные повреждения - от поверхностных (в виде ссадин, кровоподтеков) до обширных (размятий и отделений частей тела).
Характеристика основных видов механических повреждении
Ссадины - нарушение целости эпидермиса (верхнего слоя кожи), иногда и дермы. Свежая ссадина имеет влажную поверхность вследствие выхода жидкости из поврежденных лимфатических сосудов, а иногда и капелек крови. Цвет свежей ссадины розово-красный. При подсыхании образуется буровато-коричневая корочка, и к 24 часам уровень ее выше соседней неповрежденной кожи. На 3-4 день корочка ссадины начинает отслаиваться по периферии и на 7-12 день корочка отпадает, и на месте бывшей ссадины остается розово-синеватое пятно, которое постепенно бледнеет и через неделю бесследно исчезает.
Судебно-медицинское значение ссадины:
1. Последовательные изменения корочки ссадины позволяют судить до известной степени о давности ее возникновения.
2. Форма ссадины может указывать на орудие, которым было нанесено повреждение, или механизм ее возникновения.
3. Локализация ссадины позволяет определить род насилия.
4. По ссадинам, возникающим от скользящего по телу предмета, нередко можно установить направление его движения - отслоенный эпидермис сдвинут к одному из углов ссадины.
5. Отличие прижизненных и посмертных ссадин. Последние представляют собой плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета пергаментной плотности (пергаментные пятна).
6. Отличие ссадин от трупного высыхания.
7. Ссадины являются объективным доказательством насилия.
Кровоподтеки - кровоизлияние в мягкие покровы человеческого организма, наступившее в результате разрыва сосудов под кожей (большой кровоподтек). Скопление крови в полостях или в межтканевых пространствах органов называется кровоизлиянием, или гематомой.
Судебно-медицинское значение кровоподтеков то же самое, что и ссадин.
Давность нанесения кровоподтека определяется по его «цветению», т.е. изменению цвета. Свежий кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет (синяк), который обусловлен восстановлением гемоглобина из оксигемоглобина, затем появляется зеленый и желтый цвет. Зеленый цвет зависит от образования вердогемохромогена и биливердина, а желтый - билирубина. Эта закономерность цветения кровоподтека не наблюдается под слизистой губ, под конъюнктивой глаз, когда багровый цвет остается до исчезновения кровоподтека. Иногда кровоподтек с самого начала может быть синим (на конечностях).
В среднем багровый или синий цвет кровоподтека выражен интенсивно в первые 1-4 дня, исчезает через 4-10 дней; багровый с присоединением зеленого или желтого цвета отчетливо выражен на 3-8 день и исчезает к 8- 12 дню; смешанные цвета интенсивно выражены на 5-9 день и исчезают на 12-16 день.
На трупе приходится отличать кровоподтек от трупных пятен.
Нужно иметь в виду, что подкожные кровоизлияния возникают при некоторых заболеваниях (болезни крови, цинга и др.), которые по неопытности могут быть приняты за кровоподтек.
Раны представляют собой нарушение целости всей толщи кожи или слизистых оболочек, а иногда глублежащих тканей (органов). Если повреждены только кожа или слизистая, то рана будет простой. Если повреждены ткани и органы, рана называется сложной. Рана, сообщающаяся с какой-нибудь полостью тела (грудной, брюшной), называется проникающей. Раны могут возникать от действия различных видов орудий и оружия, движущихся механизмов, зубами человека, зубами животных и их рогами и др Орудие или оружие, вызвавшее повреждение, до известной степени определяет характер вызванной им раны.
По орудию и характеру повреждения различают:
1) раны от тупых орудий - ушибленные, рваные, лоскутные, размозженные, укушенные;
2) раны от острых орудий (оружия) - резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, пиленые;
3) раны от огнестрельного оружия - пулевые, дробовые, осколочные. Специфической особенностью ран является наличие краев. Раны от тупых предметов могут проникать только в кожу, но в области головы они могут быть проникающими. Проникающие раны в области груди и живота встречаются очень редко.
Раны от тупых предметов имеют свои особенности, позволяющие установить их происхождение. Механизм образования ушибленных ран можно представить следующим образом: тупой предмет вначале сдавливает ткани, а затем разминает, раздавливает и разрывает их. При сдавливании ткани наибольшее давление возникает в месте действия самого предмета и его краев, при этом повреждается эпидермис и происходит осаднение кожи. Поэтому одним из признаков ран от тупых предметов является осаднение краев раны.
При раздавливании кожи, глубжележащих тканей тупой предмет не растягивает ткани, а разминает их, поэтому края таких ран в глубине неровные. Отдельные волокна в коже и в глубжележащих тканях могут оставаться не разорванными, а только растянутыми. Поэтому при раздвигании краев раны и особенно углов можно заметить отдельные волокна и перемычки, соединяющие ее края. Ткани в области дна раны также бывают размятыми и разорванными. Происходит кровоизлияние как в рану, так и в окружности ее. Ушибленная рана характеризуется меньшей кровоточивостью по сравнению с резаной благодаря возникновению лучших условий для тромбообразования.
В тех местах, где под кожей близко расположены кости с выступающими краями, например по краю глазницы, на передней поверхности голени или там, где под кожей близко находятся кости, в частности в области свода черепа, раны от тупых предметов по внешнему виду могут напоминать раны, нанесенные острыми орудиями (топором). Такие раны имеют обычно линейную форму и ровные края.
Иногда рана, поврежденная ткань и ее окружность дают возможность сопоставить их с предметом, который предполагается в качестве оружия, вызвавшего повреждение. Поэтому осматривают не только саму рану, но и кожу, окружающую повреждение, измеряют точно рану и окружности осаднения с тем, чтобы в дальнейшем попытаться восстановить очертания предмета.
Раны от тупых предметов заживают медленно. Укушенные раны особенно не отличаются от ран, нанесенных другими тупогранными предметами.
Раны от укуса разной глубины и разного размера встречаются чаще при убийстве по сексуальным мотивам. При этом укусы, как правило, локализуются на груди, бедрах, в области половых | органов.
При укусе животными всегда возникают раны значительного размера, т.к. зверь впивается зубами в тело человека и затем отскакивает, при этом образуются укушено-рваные раны. Чаще всего встречается укус собаки, которая обычно кусает за нижние конечности, в большинстве случаев через одежду. На коже обнаруживаются две ссадины или две небольшие кругловатые раны разной глубины, которые образуются от клыков зверя. От каждой из этих ранок тянутся обычно в горизонтальном направлении две поверхностные линейные раны или ссадины. По расстоянию ран на коже, которое соответствует расстоянию клыков собаки, можно судить, какая собака причинила ранение. По частоте после укусов собак идут укусы лошади, осла, верблюда. При укусе этими животными возникают дугообразные раны большого размера и иногда может быть вырвана значительная часть кожи или мягких тканей.
Укусы этих животных иногда могут привести к смерти. Например, в морг был доставлен труп мужчины 48 лет, которого укусила лошадь в область шеи, после чего он моментально скончался. При вскрытии установлено раздробление хрящей, гортани, разрыв пищевода и полное размозжение щитовидной железы. Раны от укуса заживают с большим трудом, часто нагнаиваются. При укусе собакой всегда есть опасность заражения бешенством. В литературе описаны случаи укусов рыбами, в частности щуками. В Южной Америке в реках обитает хищная рыба пиранья, которая моментально может причинить глубокую рану.
Вывихи - смещение костей в суставах по отношению друг к другу. Вывихи происходят при внешних воздействиях вследствии резкого насильственного смещения костей в суставах. В подавляющем числе вывихи наблюдаются в суставах верхних конечностей - плечевом, локтевом и значительно реже в суставах нижних конечностей. Исход вывихов зависит от обширности поражения окружающей ткани. По механизму образования вывихи разделяются на прямые и непрямые. В судебно-медицинской практике вывихи встречаются после крупных насилий – падений, сильных ударов в область суставов, после массовых драк, кратковременных сдавливании очень тяжелыми предметами.
Переломы костей. Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, происходящее под влиянием быстродействующей силы. Перелом всегда сопровождается более пни менее значительными повреждениями мягких тканей в непосредственной близости перелома.
От действия тупых предметов могут возникать переломы костей. Причем переломы одних костей возникают от сравнительно небольшого насилия, и такие кости могут быть сломаны рукой человека. Переломы же других возникают лишь при значительном насилии, при действии массивных тупых предметов, и такие кости при обычных условиях нельзя сломать силою человека. Таковы у взрослых здоровых кости бедра, грудной и поясничной части позвоночника, кости таза. Поэтому в случаях, когда возникает вопрос о возможности возникновения перелома кости человека, необходимо тщательно изучить все обстоятельства. Легче возникают и чаще встречаются переломы носовых костей, костей предплечья, пальцев, стопы, реже верхней и нижней челюстей.
Существенное значение имеют переломы костей черепа от воздействия тупого орудия. Различают прямые переломы костей черта в месте приложения повреждающей силы и непрямые, возникающие вдали от места приложения силы, обычно вследствие и вменения формы или всего черепа, или какого-то его большого участка. При ударе тупым предметом с небольшой поверхностью, и например молотком, возникает вдавленный перелом костей черепа В месте приложения силы ограниченный участок свода черепа прогибается внутрь, затем вдавливается или проламывается. Сдавленный перелом может точно повторять поверхность и очертания предмета, вызвавшего его.
Непрямые переломы чаще всего возникают от сдавления черепа между двумя какими-нибудь предметами либо в результате сдавления его большой поверхности. При этом изменяется конфигурация черепа, и в местах наибольшего расстояния возникают трещины.
Разрывы внутренних органов происходят или от непосредственного удара или же от противоудара. Возникают они обычно при действии очень большой силы, как, например, при падении с большой высоты, при падении под движущийся транспорт, при обвалах и т.д. Реже разрывы происходят от сравнительно незначительной силы, например от толчков ногой, удара прикладом. Разрывам подвергаются преимущественно органы менее защищенные и по своему строению более ломкие. Поэтому наиболее часто наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек, легких, сердца, больших сосудов, желудка, кишки, тазовых органов.
Разрывы обычно возникают:
1) от непосредственного действия тупого предмета в области удара и придавливания;
2) в результате сотрясения, например при падении с большой высоты;
3) при сдавливании тела тупыми предметами или их частями (при транспортной травме, при обвалах породы, частями зданий).
Разрывы мозга без повреждений костей черепа встречается редко. Они возникают при падении с высоты или ударов по голове со значительной силой.
Разрывы органов грудной полости травматического характера встречаются нечасто и обычно при сотрясениях тела от падения с высоты, при транспортной травме. Встречаются разрывы легких и сердца.
Например, мужчине 52 лет был нанесен кастетом удар в область сердца, в результате чего он упал и вскоре умер. На вскрытии был обнаружен разрыв сердца в области задней стенки левого желудочка.
Разрывы органов брюшной полости встречаются значительно чаще. На первом месте по частоте разрывов стоит печень.
Нередко встречаются разрывы селезенки. Разрывы почек возникают при ударах в области поясницы (даже кулаком).
Разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки возникают легче в тех случаях, когда эти органы находятся в состоянии физиологического наполнения.
Нужно иметь в виду возможность самопроизвольных разрывов внутренних органов при наличии в них патологических изменений.
Размятие (размозжение) тканей, отдельных органов или всего тела наблюдается при сдавлении между двумя тупыми твердыми телами. В одних случаях дело может ограничиться незначительным расстройством здоровья (размятие ногтей фаланги пальца), в других быстро привести к смерти (например, при размятии органов брюшной полости).
Отделение частей тела обычно происходит под действием очень большей силы. Например, они наблюдаются при рельсовых травмах, у людей, различные части тела или фрагменты одежды которых захвачены движущимися механизмами (фабричными машинами, тракторами, комбайнами), страшные последствия наблюдаются при разрывах снарядов, взрывчатых веществ. Отделение частей тела наблюдается еще при убийствах (топором) и самоубийствах (огнестрельные).
Причины смерти при повреждениях
Причиной смерти могут быть только такие изменения в организме, которые делают невозможным его дальнейшее функционирование.
Например, при резаной ране органов шеи причины смерти могут быть разными: кровотечение, закрытие дыхательных путей кровью, шок, асфиксия от перерезки трахей и др. Поэтому при всяком смертельном повреждении должны быть установлены ближайшие причины смерти.
Травматические причины смерти бывают первичными и вторичными (осложнения).
Первичные причины возникают непосредственно из повреждений и влекут за собой смерть. Удары - шок и смерть. Ранение -кровотечение и смерть.
К первичным причинам смерти при травмах относятся:
1. Разрушение важных для жизни органов (головной и спинной мозг, сердце, легкие, печень, крупные сосуды).
2. Сдавление важных для жизни органов (мозг, сердце и реже легкие). Для мозга достаточно излияние 100-150 г крови в полость черепа, чтобы наступила смерть. Сдавление сердца кровью происходит при скоплении 400-500 мл крови в полости перикарда. Возможно также сдавление легких кровью при кровотечении в грудную полость.
3. Сотрясение важных для жизни органов. Большое значение имеет сотрясение мозга. Для смертельных сотрясений мозга требуется большая сила. Такое сотрясение невозможно без явных анатомических изменений - перелома черепа, кровоизлияний в мозг и его оболочки или без повреждений самого мозга. Сотрясение сердца, когда происходит разрыв стенки сердца, вызывает смерть от тампонады.
4. Кровотечение. Различают наружное и внутреннее кровотечения; артериальное и венозное. Потеря 70% крови всегда смертельна. Новорожденный может умереть при потере 50-60 г крови. При быстрой потере крови из сосудов, расположенных близко к сердцу (аорта, легочные артерии, вены), происходит быстрое падение кровяного давления внутри самого сердца, вследствие чего сердце останавливается, не имея притока крови, да и сама мышца сердца начинает страдать вследствие недостатка крови. Этот вид смерти можно назвать смертью от резкого внезапного понижения внутрисердечного давления.
5. Эмболия нарушает кровоснабжение органа. Если этот орган важен для жизни - мозг, сердце, легкие, то эмболия его сосудов может вызвать смерть. Эмболии бывают: воздушная, жировая и твердыми телами. Последние встречаются редко, эмболами в этих случаях могут быть частицы размозженного органа - печень, редко мозг.
6. Механическое задушение - пневмоторакс, задушение кровью (резаные раны шеи, перелом основания черепа).
7. Шок. При сильном ударе в область гортани, яичка, семенных канатиков, ногтевых фаланг пальцев, желудка, брюшины (живота), матки может наступить травматический шок, который может стать причиной смерти.
К вторичным причинам смерти относятся всевозможные ранения и поздние осложнения, возникающие в результате повреждений. Здесь причина смерти не является непосредственно связущим звеном между повреждением и смертью, в эту цепь входит еще одно или несколько новых звеньев. Повреждение - эмболия сосудов мозга - размягчение мозга - смерть. Благодаря этому наступление смерти задерживается на тот или другой срок. Здесь большую роль играют индивидуальные особенности человека и внешние условия. Основными вторичными травматическими причинами смерти являются:
1) интоксикация - отравление продуктами распада белков крови или размозженных тканей;
2) инфекция - абсцессы, флегмоны, рожа, абсцесс мозга, гной ный менингит, гнойный плеврит, газовая гангрена, сепсис и др.;
3) неинфекционные заболевания после травм: местные травма» гические аневризмы, травматические пороки сердца, сдавление мозга костью черепа, пневмония после аспирации крови, непро ходимость кишечника в результате спаек.
Определение прижизненности повреждений
В зависимости от времени возникновения различают прижизненные и посмертные повреждения.
Основными признаками прижизненности повреждений являются:
1) кровотечение наружное и внутреннее;
2) кровоизлияние в полости и органы;
3) кровоподтеки;
4) кровянистая моча при повреждениях мочевыделительных органов;
5) аспирация и заглатывание крови;
6) занос крови (эритроцитов) по току лимфы;
7) тромбоз сосудов;
8) эмболия - воздушная, жировая, тканевая, тромбоэмболия;
9) пневмоторакс;
10) зияние ран;
11) укорочение конечности (при переломах костей конечности).
Посмертные повреждения при тщательном осмотре дают возможность сравнительно легко распознать их происхождение. Края посмертных повреждений вялые, ткани в глубине бледные, однородного характера и окраски на всем протяжении, кровоизлияния отсутствуют, края ран не зияют. Иногда при употреблении алкоголя кровотечения бывают больше, чем обычно, что объясняется расширением сосудов под действием алкоголя, также наблюдается небольшое, едва заметное кровотечение при шоке и сотрясении мозга, что объясняется спазмом кровеносных сосудов.
Способность пострадавшего к активным действиям
При экспертизе смертельных повреждений нередко приходится разрешать вопрос о возможности или невозможности совершения пострадавшим активных действий после получения им смертельного повреждения.
а) сохранения сознания;
б) совершения движений.
Иногда между моментом повреждения и первым симптомами поражения системы проходят часы, Особенно часто это наблюдается при трещинах черепа с последующим эпидуральным кровоизлиянием. Человек с таким повреждением может в течение нескольких часов совершать сознательные действия.
Опыт показывает, что смертельно раненый человек нередко совершает сложные и продолжительные по времени самостоятельные действия. После смертельного повреждения человек может наносить себе новые повреждения, нередко также смертельные, от которых он и погибает.
Например, выстрелом в грудь повреждается сердце, а второй выстрел производится в голову или наоборот.
Практика показывает, что люди с безусловно смертельными повреждениями, могут совершать активные действия, требующие значительного душевного и физического напряжения.
Много подобных примеров дала практика Великой Отечественной войны, когда смертельно раненые солдаты и офицеры Советской Армии совершали подвиги.
При оценке смертельности повреждения с точки зрения возможности совершения сознательных самостоятельных действий у раненых необходимо обращать внимание на возможность:
а) сохранения сознания;
б) совершения движений.
Чаще всего вопросы возможности самостоятельных действий у раненых возникают при повреждениях головы, сердца, реже при повреждениях органов брюшной полости.
При повреждениях головного мозга не всегда теряется сознание. Кроме того, потеря сознания может быть кратковременной. Есть такие области головного мозга, повреждения которых могут протекать бессимптомно. К таким областям мозга относятся, например, лобные доли. Известны случаи, когда человек с простреленной головой совершал переход в несколько километров.
У человека, даже при тяжелых и смертельных повреждениях черепа головного мозга в отдельных случаях сознание сохраняется и он может совершать самостоятельные действия.
Другим органом, при повреждении которого часто ставится вопрос о способности к действиям смертельно раненых, является сердце.
У людей, недостаточно сведущих в медицине, существует мнение о том, что ранение сердца вызывает обязательную моментальную смерть. Такое представление далеко от истины. Не всякое рапение сердца заканчивается смертью. Человек десятки лет может прожить с пулей в толще сердечной мышцы, не испытывать никаких болезненных расстройств и умереть от других причин.
При проникающих ранах сердца, особенно колотых, способность к самостоятельным и сложным действиям может сохраниться некоторое время. Например, после проникающего ранения левого желудочка сердца человек пробежал 400 метров, задержал вора, латем упал мертвым.
При повреждениях органов брюшной полости также могут возникать вопросы о способности к самостоятельным действиям, особенно при повреждениях печени и селезенки.
Таким образом, нужно иметь в виду, что способность к дей ствию сохраняется и может быть у лиц с тяжелыми, смертельны ми ранениями, не допускающими, на первый взгляд, никаких самостоятельных действий.
В каждом конкретном случае необходима строгая оценка обна руженных повреждений.
Для того чтобы понять механизм совершения смертельно раненым человеком невероятных, на первый взгляд, действий, необходимо остановиться на некоторых положениях психофизиологии, согласно которым различают три разновидности состояния человеческого организма.
Первое состояние - норма.
Если у человека все органы и система функционируют по законам природы, т.е. нормальной физиологии, если его трудоспособность, сон, аппетит, характер взаимоотношений с окружающими не вызывает особых беспокойств, а его настроение, как правило, хорошее, то мы говорим: у этого человека все в порядке, жизнь его течет нормально. Для поддержания нормального образа жизни требуется всего 6-7% потенциальных возможностей организма человека.
Второе состояние - патология.
Любое отклонение от нормы, ведущее к нарушениям в организме и ухудшению самочувствия, в медицине называется «патологическим состоянием» или просто патологией (патос - страдание). Здесь требуется 16-20% потенциальной энергии организма человека.
Третье состояние.
Представим себе условную графическую схему. Первое состояние - норма - в виде горизонтальной линии, а все что находится ниже, будем считать областью второго состояния ~ патологии. А возможны ли в организме человека такие процессы, которые следовало бы поместить над линией нормы? Жизнь показывает, что да, возможны. Человек при определенных условиях может
Уголовно-процессуальный кодекс РФ (с доп. и изм.)
О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации: федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ.
Аверьянова Т. В. Судебная экспертиза: Курс общей теории. – М.: Норма, 2006.
Орлов Ю. К. Судебная экспертиза как средство доказывания в уголовном судопроизводстве. М. 2005.
Орлов Ю. К. Использование специальных знаний в уголовном судопроизводстве: Учебное пособие. М., 2004. Вып. 3.
Россинская Е. Р. Судебная экспертиза в гражданском, арбитражном, административном и уголовном процессе. М, 2005.
Виды повреждений выделяют по структуре (морфологии). Повреждения могут быть выявлены при осмотре тела человека и в таком случае определяются как наружные. Повреждения могут не выявляться при наружном осмотре, в таком случае определяются как внутренние повреждения.
К наружным повреждениям относят ссадины, кровоподтеки, раны, размозжение тканей, посттравматические деформации частей тела, отчленение, расчленение. К внутренним повреждениям относят переломы костей, повреждения внутренних органов и тканей, отрыв внутренних органов. Повреждения, которые относятся к внутренним, иногда могут быть выявлены при наружном исследовании (например, перелом кости может быть видимым при наличии раны).
Исследование наружных повреждений имеет значение при осмотре трупа на месте происшествия, при освидетельствовании физического лица. В таких случаях исследование и регистрация наружных повреждений осуществляется дважды – при следственном действии, а также в последующем экспертом при производстве судебно-медицинской экспертизы.
Совокупность повреждений на теле человека позволяет устанавливать обстоятельства их получения.
Ссадина – нарушение целостности эпидермиса (надкожицы, то есть поверхностного слоя кожи). По глубине ссадины могут через весь слой эпидермиса достигать поверхностных слоев дермы (собственно кожи). Используются также термины «осаднение» – когда на участке кожи ссадины перемежаются неповрежденной кожей; «царапина» – узкая линейная ссадина. Ссадины возникают от ударов, сдавливании, когда есть трение тупых предметов о поверхность кожи, а также при скоблении по коже лезвий острых предметов. В любом случае, действие травмирующей силы направлено под углом к поверхности кожи, при этом по направлению ссадин возможно определить направление действия силы по отношению к телу (направления скольжения травмирующего предмета). В отдельных случаях ссадины могут отображать особенности травмирующего предмета – это полулунные ссадины, образующиеся от ногтей и зубов.
Судебно-медицинское значение ссадин весьма велико. Прежде всего - это объективный показатель факта травмы и места приложения силы. Форма, размеры, направление и место расположения ссадин помогают выяснить механизм травмы - один из основных вопросов, интересующих следствие. Форма ссадин очень разнообразна и зависит во многом от характера ударяющей поверхности предмета. Иногда форма ссадины отражает форму повреждающего предмета, однако в практике это встречается редко. Исключение составляют весьма характерные ссадины, причиненные ногтями и зубами. В некоторых случаях при детальном исследовании ссадины (по степени ее выраженности на протяжении и у концов, рельефу поверхности, направлению чешуек слущенного поверхностного слоя кожи и т. д.) представляется возможным установить направление движения повреждающего предмета. Решение этого вопроса облегчается при наличии множественных параллельных линейных ссадин, образующихся нередко при волочении тела. Установление направления движения повреждающего предмета имеет важное значение для восстановления картины происшествия, например при автодорожных происшествиях.
Иногда локализация и форма ссадин настолько типичны, что указывают даже на определенный вид насилия. Так, полулунные ссадины от ногтей на шее, в окружности рта и носа характерны для задушения; наличие подобных ссадин и кровоподтеков на внутренней поверхности бедер и вблизи половых органов у женщин может свидетельствовать о насильственных действиях сексуального характера (в совокупности с комплексом других данных).
Осаднение может образоваться и после смерти в результате действия тупых твердых предметов. Оно обычно имеет вид однородных плотных желто-коричневых пятен, несколько западающих по отношению к уровню окружающей кожи. По виду и на ощупь эти пятна напоминают пергамент и поэтому получили название «пергаментных пятен».
Доказательством прижизненного происхождения ссадины служат обнаружение в подкожной клетчатке кровоизлияния (расположенного в проекции ссадины), а также признаки ее заживления, в частности наличие корочки, приподнимающейся над уровнем кожи. Однако эти признаки бывают выражены лишь в тех случаях, когда с момента повреждения до наступления смерти прошло несколько часов. Отличить же ссадины, причиненные непосредственно перед смертью или вскоре после нее, трудно, а иногда и невозможно.
Кровоподтеки возникают вследствие травматического разрыва кровеносных сосудов и скопления крови в коже и подкожной клетчатке. Кровь может пропитывать ткани (кровоизлияние) либо скапливаться в межтканевых пространствах или в образующейся полости (гематома); также возможно сочетание кровоизлияния с гематомой. Наблюдаемое изменение цвета кожи в проекции кровоизлияния или гематомы в итоге и определяется как кровоподтек.
Кровоподтеки образуются при действии тупых предметов – ударов, сдавливании, растяжении. Один из механизмов возникновения кровоподтека – локальное действие отрицательного давления (медицинская банка, сильный поцелуй). Тупые предметы с ограниченной травмирующей (например, палка) поверхностью формируют кровоподтеки по форме и размерам соответствующие травмирующей поверхности. При действии преобладающей травмирующей поверхности (например, поверхность пола, широкая доска) кровоподтек имеет обычно овальную или округлую поверхность. Обычно кровоподтек возникает непосредственно в месте действия травмирующей силы, но может возникать и в рядом расположенных местах за счет растекания кожи. Так, при сильном ударе тупым предметом (палкой) по задней поверхности бедра кровоподтек возникает как в месте удара, так и в подколенной ямке.
Судебно-медицинское значение кровоподтеков и гематом в основном такое же, как и ссадин (за исключением того, что по кровоподтеку невозможно установить направление действия травмирующей силы.) Прежде всего они являются объективными показателями механического воздействия и указывают на место приложения силы.
Раны . Нарушение целостности кожи через все ее слои определяется как рана. Раны могут достигать подкожно-жировой клетчатки, либо проникать еще глубже – в полости тела, во внутренние органы, повреждая их и кости. Раны от действия тупых предметов возникают, когда травмирующая сила превышает прочность кожи. Это может быть при ударе тупым предметом или сильном сдавливании кожи между двумя тупыми предметами. Такие раны обычно называют ушибленные. Возможен разрыв кожи при ее сдавливании и растяжении; такие раны определяются как рваные, лоскутные или скальпированные. Вариантом раны от тупого предмета является рана от укуса, так как она обычно имеет и признаки сдавливания, и признаки растяжения. В целом, раны от действия тупых предметов могут иметь разнообразную форму (щелевидную, звездчатую, неправильных геометрических фигур), нередко неровные края с кровоподтеками и ссадинами, дно таких ран неровное, достигает различной глубины.
Возникшие от острых предметов раны подразделяют на колотые, резанные, рубленные, пиленные.
Колотые раны возникают от колющих предметов – шила, гвоздя и подобных. Острие предмета прокалывает кожу и по мере углубления в ткани происходит разрыв кожи вокруг места прокола. Такие раны имею щелевидную с закругленными концами, овальную, звездчатую или другую форму, что определяется профилем колющего предмета. По краям колотой раны может возникать кольцеобразная ссадина (поясок осаднения) от трения колющего предмета, также по краям возможны разрывы. Глубина колотой раны обычно преобладает над наружными размерами, наружное кровотечение выражено незначительно. Для колотой раны важным показателем является направление раневого канала.
Резаные раны возникают от давления и движения лезвия (острого края) по коже – лезвия ножа или бритвы, края стекла и подобных предметов. Раны обычно щелевидной с острыми концами формы, ровными краями и стенками, по краям раны могут быть насечки. Глубина резаной раны меньше ее наружных размеров, дно ровное, расположение дна возле концов раны ближе к поверхности кожи, чем по центру. Обычно обильное наружное кровотечение.
Рубленые раны возникают от острого края или острого конца рубящего предмета, обладающего достаточно большой массой – от удара топором, тяпкой, ледорубом или подобным предметом. Кожа и подлежащие ткани при этом рассекаются и сдавливаются. Признаки рубленых ран во многом зависит от остроты рубящего предмета, силы и скорости травматического воздействия, от того, насколько гладкие поверхности предмета, угла удара, наличия в глубине раны костей и других факторов. Так, при ударе топором с острым лезвием и гладкими щеками полотна края раны будут ровные, сама рана будет по признакам похожа на резаную – с ровными краями, стенками и дном. При ударе топором с тупым лезвием и ржавыми неровными щеками полотна края раны будут с ссадинами, кровоподтеками, дно неровное. Концы рубленых ран также определяются особенностями рубящего предмета – могут быть острыми, либо с разрывами. Обычно обильное наружное кровотечение.
Пиленые раны возникают от действия зубцов пилы при ее поступательном движении. Характеризуются неровными краями с мелкими разрывами, отрывами кусочков тканей, которые могут находиться в глубине раны и на коже вокруг нее.
При комбинированном действии острого предмета раны возникают как колото-резанные (от ножа при нанесении удара острием и погружением клинка в ткани), рублено-резанные (рана от удара саблей), возможны и другие комбинации. Так, при колото-резаной ране, наносимой ножом, острие ножа прокалывает кожу и по мере углубления клинка в ткани происходит разрезание кожи лезвием ножа с формированием раневого канала.
Заживление ран происходит с образованием рубца.
В судебно-медицинской практике нередко приходится решать вопрос о давности причинения раны. Делается это на основании изучения признаков заживления. При этом следует иметь в виду, что сроки заживления ран во многом зависят от размеров, места расположения, инфицирования, способа лечения и других факторов. Поэтому к оценке давности нанесения ран, причиненных тупыми предметами, необходимо подходить осторожно. Если рана зажила и на ее месте образовался рубец, определить давность причинения травмы чрезвычайно трудно.
Судебно-медицинское значение ран в основном такое же, как и ссадин, однако по форме, характеру краев, концов и дна раны в ряде случаев можно высказаться о некоторых характеристиках травмирующего предмета.
Размозжение тканей характеризуются разрушением структуры части тела, при этом происходит фрагментация и размятие кожи, подкожной клетчатки, мышц, других мягких тканей, разрушении е костей на осколки. Такие повреждения возникают при действии тупых предметов большой массы и с большой силой – например, при попадании частей тела в работающие механизмы, при транспортной травме.
Посттравматические деформации частей тела возникают при таких внутренних повреждениях, как переломы костей и вывихи в суставах при сохранении целостности кожи (переломы конечностей, деформация головы при переломах костей черепа, деформация грудной клетки). Образуются при сжатии с большой силой между травмирующими поверхностями.
Отчленение определяется как отделение части тела – головы, рук, ног, их частей. Отделение двух и более частей тела или разделение на части туловища определяется как расчленение. Отчленение или расчленение может быть вследствие действия тупых и острых предметов, при огнестрельных повреждениях, а также в результате воздействия других физических факторов (электричества, взрывной волны); возможно от действия механизмов в производстве, при транспортной травме, а также в криминальных целях для облегчения сокрытия трупа или затруднения идентификации погибшего.
Вследствие воздействия механических факторов помимо наружных возникают внутренние повреждения . Для любого внутреннего повреждение вследствие нарушения структуры тканей и органов характерно излитие крови и ее скопление, как в веществе органа, так и в окружающем орган пространстве. При действии тупых предметов повреждения могут быть в виде разрывов внутренних органов или их отрывов. Такие повреждения могут возникать как в месте действия тупого предмета, так и в других областях тела. Например, при падении со значительной высоты образуются повреждения в месте удара о поверхность, на которую падает тело, а также повреждения вследствие движения по инерции внутренних органов и крови, общего сотрясения тела. Инерционные повреждения могут проявляться в виде отрывов органа. При действии острых предметов, при огнестрельных повреждениях травмирующий предмет (нож, пуля) повреждает кожу, формируя рану, а затем разрушает лежащие под ней ткани и органы.
Действие механических факторов может вызвать переломы костей и вывихи суставов. Под переломом понимают нарушение целостности кости. Перелом может быть открытым (костные отломки видны через рану) или закрытым (кожа не повреждена), полным (через всю толщу кости) или в виде трещины на кости, простым (одна линия перелома) или с несколькими костными отломками. Под вывихами суставов подразумевают взаимное смещение суставных поверхностей костей, составляющих сустав. При этом могут быть разрывы связок, фиксирующих сустав.
Исследование внутренних повреждений является в первую очередь медицинской задачей. Выявляют внутренние повреждения при медицинском обследовании, оказывая медицинскую помощь, по клиническим признакам, а также проводя объективные диагностические исследования (рентгенографию, ультразвуковую диагностику и другими методами). При судебно-медицинской экспертизе физического лица сведения, полученные при таких исследованиях и отраженные в медицинской документации, являются фактическими данными для решения вопросов о степени тяжести телесных повреждений, механизме их возникновения и других.
Кроме того, при проведении СМЭ эксперт может направить лицо на дополнительное обследование в учреждения здравоохранения. На трупе повреждения внутренних орuанов и тканей, переломы костей выявляют при проведении секционного исследования (рассечения тканей и вскрытие полостей трупа). В некоторых случаях вскрытию трупа может предшествовать рентгенологическое обследование, например, при огнестрельных повреждениях.
Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что к основным видам механических повреждений относят кровоподтеки, ссадины, раны, размозжения тканей, посттравматические деформации, отчленения, расчленения, внутренние повреждения, переломы костей. Детальное изучение механических повреждений в ряде случаев позволяет высказаться об их характере, механизме, давности и обстоятельствах образования.
К механическим относятся повреждения, возникающие от действия механических повреждающих факторов. В эту группу включают повреждения, причиненные предметами, оказывающими тупое и острое воздействие, повреждения от падения с высоты и на плоскости, некоторые виды огнестрельной и взрывной травмы, различные варианты механической асфиксии.
Повреждающие факторы выстрела и взрыва формально обладают комбинированным поражающим действием (механическим, термическим, химическим). Однако преобладающее механическое действие дает основание условно включить огнестрельную и взрывную травмы в раздел механических повреждений.
Большинство механических повреждений отличаются выраженными изменениями анатомической структуры тканей и органов. Это - ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, вывихи, кровоизлияния под оболочки и в ткань внутренних органов, разрывы, размозжение и размятие этих органов, частичное и полное разделение частей тела, частичное и полное разрушение тела.
Механическими повреждающими факторами являются тела, имеющие в момент своего воздействия фиксированную в пространстве форму. Это свойство может быть постоянным (обух топора, камень и т. п.) или временным (мощная струя воды или сжатого воздуха). Эти существенно различающиеся факторы могут причинять весьма сходные повреждения. Реже - функциональные изменения преобладают над анатомическими: болевой шок, остановка сердца при травме рефлексогенных зон, функциональные последствия сотрясения внутренних органов. Первую группу повреждений называют преимущественно анатомическими, вторую - преимущественно функциональными. Термин "преимущественно" подчеркивает, что как не может быть нарушений структуры живого организма без нарушения его функции, так и нарушение функции не может возникнуть без нарушения анатомических структур.
С х е м а 10. Классификация механической травмы.
Механические повреждения отличаются большим морфофунк-циональным многообразием. Они могут быть единичными и множественными, изолированными и сочетанными. При этом ткани и органы могут оказаться поврежденными в самых разнообразных вариантах. Поэтому очень важно представлять общую систематизацию механической травмы и ее соотношение с частными классификациями повреждений частей тела, органов и тканей (схема 10).
В предлагаемой классификации под единичной травмой понимается наличие у пострадавшего какого-то одного обособленного повреждения: ссадина лица, кровоподтек бедра, огнестрельное ранение грудной клетки и др. Как правило, такие повреждения возникают в результате однократного травматического воздействия.
Множественная травма - это совокупность двух и более единичных повреждений: множественные огнестрельные повреждения туловища, множественные рубленые раны головы и др. Множественная травма возникает от многократного травматического воздействия.
К изолированным травмам относятся повреждения в пределах одной части тела: головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, верхних и нижних конечностей. Изолированная травма может быть единичной (огнестрельное ранение бедра, рубленая рана шеи и др.) и множественной (множественные колото-резаные ранения живота и др.). Частные классификации изолиро-
С х е м а 11. Классификация механической травмы живота.
ванных травм включают систематизацию повреждении отдельных областей тела: головы, грудной клетки, таза и др.
В качестве примера рассмотрим частную классификацию травмы живота (схема 11). Содержание приведенной классификации показывает, что любая травма живота характеризуется семью основными признаками: видом травмы (тупая, от действия острых предметов, огнестрельная-пулевая или осколочная), единичным или множественным, изолированным или сочетанным, слепым, сквозным или касательным характером, наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Полноценно построенный диагноз должен включать все эти признаки. Например: множественные колото-резаные слепые проникающие в полость брюшины повреждения живота с ранением правой доли печени, желудка и поджелудочной железы.
Под сочетшиюи травмой понимается травма нескольких частей тела. Чаще всего сочетанная травма бывает множественной. Однако встречается и единичная сочетанная травма: сочетанное пулевое ранение грудной клетки и живота с единым раневым каналом; разделение грудной клетки, живота, таза и позвоночника подводным крылом речного или морского судна; пиленая рана головы, шеи и грудной клетки от действия дисковой пилы и др. Частные классификации систематизируют сочетанную травму по ее объему (в зависимости от числа поврежденных частей тела) и по локализации (например, сочетанная травма головы и грудной клетки, головы и живота, головы и конечностей и др.).
Понятие сочетанной травмы в определенной степени условно. По отношению к организму в целом под сочетанной травмой понимается повреждение нескольких частей тела. В то же время по отношению к отдельной части тела (например, голове) можно говорить, например, о сочетанной травме органов зрения и слуха.
Как изолированная, так и сочетанная травмы представляют собой совокупность повреждений различных органов и тканей, морфологическая характеристика которых и определяет конкретный вариант механической травмы. Частные классификации повреждений органов и тканей систематизируют травму кожи и подкожной клетчатки, костей, полых и паренхиатозных внутренних органов, сосудов, нервов и др. Повреждения кожи и подкожной клетчатки в зависимости от вида травмы подразделяются на повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельную травму и т.д. Повреждения тупыми предметами в свою очередь делятся на ссадины, кровоподтеки, раны и др. Раны подразделяются на ушибленные, рваные, рвано-ушибленные или ушибленно-рваные. Те же принципы положены в основу систематизации повреждений и других тканей и органов. 4.htm
Термин «патогенез» происходит от двух слов: греч. pathos - страдание и genesis - происхождение, развитие. Патогенез - это учение о механизмах развития, течения и исхода болезней, патологических
процессов и патологических состояний. Патогенез- это совокупность механизмов, включающихся в организме при действии на него вредоносных (патогенных) факторов и проявляющихся в динамическом стереотипном развертывании ряда функциональных, биохимических и морфологических реакций организма, обусловливающих возникновение, развитие и исход заболевания.
Частный патогенез изучает механизмы отдельных патологических реакций, процессов, состояний и заболеваний (нозологических единиц). Частный патогенез изучают клиницисты, раскрывая механизм конкретных заболеваний у конкретных больных.
Общий патогенез предполагает изучение механизмов, наиболее общих закономерностей, лежащих в основе типовых патологических процессов или отдельных категорий болезней (наследственных, онкологических, инфекционных, эндокринных и т.д.).
Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания является повреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора.
Повреждения могут быть:
Первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм - это повреждения на молекулярном уровне,
Вторичные; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ, протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т.д.
Уровни повреждения могут быть различными: на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном.
Повреждения на молекулярном уровне носят локальный характер и проявляются разрывом молекул, внутримолекулярными перестройками, что приводит к появлению отдельных ионов, радикалов, образованию новых молекул и новых веществ, оказывающих патогенное действие на организм. Межмолекулярные перестройки способствуют появлению веществ с новыми антигенными свойствами. Но одновременно с повреждением включаются и защитно-компенсаторные процессы на молекулярном уровне.
Повреждения на клеточном уровне характеризуются структурными и метаболическими нарушениями, сопровождаются синтезом и секрецией биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина, брадикинина и др. Многие из них оказывают патогенное действие, повышая проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, усиливая экстравазацию и как следствие
Сгущение крови, нарастание ее вязкости, наклонность к сладжированию и микротромбозу, т.е. нарушению микроциркуляции. Повреждения на клеточном уровне сопровождается нарушением ферментативной активности: отмечается ингибирование ферментов цикла Кребса и активация гликолитических и лизосомальных ферментов, что вызывает нарушение обменных процессов в клетке. Повреждения на тканевом уровне характеризуются нарушением ее основных функциональных свойств (снижением функциональной подвижности, уменьшением функциональной лабильности), развитием патологического парабиоза, перерождением тканей.Защитно-компенсаторные процессы на тканевом уровне проявляются включением ранее не функционировавших альвеол и капилляров, образованием новых микрососудов, что улучшает трофику поврежденных тканей.
Повреждения на органном уровне характеризуются снижением, извращением или потерей специфических функций органа, уменьшением доли участия поврежденного органа в общих реакциях организма.
Патогенное действие повреждающих факторов реализуется на уровне функционального элемента. Функциональный элемент по А.М. Чернуху - это совокупность паренхимы клетки, микроциркуляторной единицы, нервных волокон и соединительной ткани. Каждый функциональный элемент ткани состоит из: -паренхимы клеток, -артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, лимфатических капилляров, артериоло-венулярных анастомозов; -нервных волокон с рецепторами; -соединительной ткани.
16. Причинно-следственные отношения в патогенезе. Ведущее звено патогенеза, "порочные круги". Категории местного и общего, структурного и функционального, специфического и неспецифического реакции в патогенезе.
Каждый патологический процесс, заболевание рассматривается как длинная цепь причинно-следственных отношений, которая распространяется по типу цепной реакции. Первичным звеном в этой длинной цепи является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора, которое становится причиной вторичного повреждения, вызывающего третичное и т.д. (воздействие механического фактора - травма -кровопотеря - централизация кровообращения > гипоксия > ацидоз > токсемия, септицемия и т.д.).
В этой сложной цепи причинно-следственных отношений всегда выделяют основное звено (синонимы: главное, ведущее). При устранении главного звена наступает выздоровление.Несвоевременное устранение главного звена приводит к нарушению гомеостаза и формированию порочных кругов патогенеза. В сложной цепи причинно-следственных отношений выделяют местные и общие изменения.При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы.Патогенное действие этиологических факторов реализуется благодаря трем механизмам патогенеза: прямого, гуморального и нейрогенного. Прямое повреждающее действие оказывают физические и механические факторы, обладающие большим запасом кинетической энергии, тепловой (ожоги), химической (ожоги).
Гуморальные механизмы патогенеза опосредуются жидкими средами организма: кровью, лимфой, межклеточной жидкостью. Особая роль этому механизму принадлежит в генерализации патологии (метастазирование, сепсис и т.д.).
Нейрогенный механизм патогенеза опосредуется через нервную систему вследствие нарушения регуляторных процессов.
17. Реактивность организма: определение понятия. Виды реактивности. Важнейшие факторы, обусловливающие реактивность .
1.Реактивность (ре + лат. ас1зуш - действенный, деятельный) - свойство живого организма реагировать определенным образом на воздействие каких- либо факторов окружающей среды (ЭСМТ).
2.Реактивность - свойство организма отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды (А.Д. Адо).
С учетом биологических свойств организма различают видовую (или биологическую), групповую и индивидуальную реактивность.
-Групповая реактивность формируется на основе видовой и подразделяется на возрастную, половую и конституциональную. А)Возрастная реактивность определяет специфику реакций на раздражители, характерную для данного возраста.
Б)Половая реактивность определяется реактивными особенностями, присущими данному полу.
В) Конституциональная реактивность определяется наследственностью и длительным влиянием факторов окружающей среды, формирующих устойчивые морфо-функциональные особенности организма. Индивидуальная реактивность обусловлена наследуемой информацией, индивидуальной изменчивостью и конституциональными особенностями каждого организма, определяющими характер течения у него как физиологических реакций, так и патологических процессов. С учетом степени специфичности ответных реакций организма различают специфическую и неспецифическую реактивность. Специфическая реактивность проявляется развитием иммунитета на антигенное воздействие. Специфические реакции формируют у больного характерную клиническую картину каждой нозологической формы (например, поражение кроветворных органов при лучевой болезни; спазм артериол при гипертонической болезни). Неспецифическая реактивность проявляется общими реакциями, характерными для многих заболеваний (развитие лихорадки, гипоксии, активация фагоцитоза и системы комплемента и т.д.).
Реактивность может проявляться в неизмененной форме (это первичная, или наследственно обусловленная реактивность) и в измененной под влиянием внешних и внутренних условий (это вторичная или приобретенная реактивность).
В зависимости от биологической значимости ответной реакции организма на действие того или иного агента различают физиологическую и патологическую реактивность.
Физиологическая реактивность - это реактивность в отношении физиологических раздражителей в адекватных условиях существования организма. Она носит защитно-приспособительный характер и направлена на сохранение динамического постоянства внутренней среды организма и на полноценное взаимодействие организма с окружающей средой.
Патологическая (болезненно измененная) реактивность - реактивность, возникающая в результате действия на организм патогенного раздражителя и характеризующаяся пониженной приспособляемостью организма к окружающей среде (например, аллергические реакции). Видовая, половая и возрастная виды реактивности являются физиологическими.
